以案释法——唐XX未按规定填写病历资料案

【案情介绍】

2024年07月31日15时47分，芒市卫生监督员在对德宏XXX医疗美容诊所开展国家“双随机”监督检查时发现：1.德宏XXX医疗美容诊所持有有效《营业执照》，名称为德宏XXX医疗美容服务有限公司，类型为有限责任公司，法定代表人为黄XX，经营范围：医疗美容服务；生活美容服务。2.该诊所持有芒市卫生健康局核发有效的《诊所备案凭证》，名称为德宏XXX医疗美容诊所，诊疗科目为医疗美容科（医疗美容皮肤科）；3.该诊所现场有一名管理人员黄XX和法定代表人黄XX，现场检查时医生、护士均未在岗；4.该诊所于2024年3月21日开始执业，现场提取该诊所2024年03月21日至2024年07月31日期间分别于2024年3月27日和5月26日接诊吴XX和段XX时所书写的“海堂韵医疗美容服务确认单示”复印件各一份共两页；5.该诊所注册有两名医生，分别为诊所负责人王XX和唐XX，均取得相关执业资质。经调查核实，唐XX存在于2024年3月27日和5月26日在云南省德宏州芒市勐焕街道办事处XX路XX号德宏XXX医疗美容诊所接诊吴XX和段XX未按规定填写病历资料（门诊日志、手术记录等）的违法行为。

唐XX存在于2024年3月27日和5月26日在云南省德宏州芒市勐焕街道办事处XX路XX号德宏XXX医疗美容诊所接诊吴XX和段XX未按规定填写病历资料（门诊日志、手术记录等）的行为违反了《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款“医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料。”的规定，根据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第（四）项“医疗机构及其医务人员有下列情形之一的，由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下执业活动；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（四）未按规定填写、保管病历资料，或者未按规定补记抢救病历。”和《云南省卫生健康行政处罚裁量权基准（试行）》中“未按规定填写、保管病历资料，或者未按规定补记抢救病历的”适用情形和裁量标准的规定，经法制审查和集体讨论，2024年10月15日向其送达《行政处罚事先告知书》（芒卫医罚告〔2024〕12号），拟对其作出警告并处罚款人民币壹万元整（￥10000.00）的行政处罚，被处罚人自愿放弃陈述申辩和听证权利，芒市卫生健康局于10月15日向其送达《行政处罚决定书》（芒卫医罚〔2024〕12号），给予唐XX警告并处罚款人民币壹万元整（￥10000.00）的行政处罚。当事人于10月15日自觉履行缴纳罚款，本案于11月5日结案。

【案件评析】

本案违法主体认定准确，违法事实清楚、证据充分、符合法定程序，法律适用准确，自由裁量适当，行政处罚信息及时公开，执法卷宗及时归档，在卷宗内行政执法三项制度贯彻落实情况得以体现。

【思考建议】

随着社会的发展和人们法治意识的提高，病历文书书写规范、归档的及时性和病历档案的管理问题已经成为医疗机构医疗纠纷、医疗事故等高发频发点，也是医疗机构易错点极易被行政处罚的点。作为医疗机构应加强医疗质量安全管理，建立健全相关管理制度并贯彻落实，同时加强对医务人员的培训，提高其法治意识；作为医务人员要杜绝重业务轻法治的思想蔓延，加强对《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处罚条例》等相关法律法规的学习和运用，为个人、为单位、为患者负责，共同创造良好的法治和患者体验氛围。

【法律适用】

《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款：医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料。

《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第（四）项：医疗机构及其医务人员有下列情形之一的，由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下执业活动；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（四）未按规定填写、保管病历资料，或者未按规定补记抢救病历。