芒市医疗保障局2025年法治建设情况报告

今年以来，芒市医保局坚持以习近平法治思想为指导，严格按照中央、州、市关于法治建设工作要求，认真履行医保部门法定职责，切实强化工作措施，以高质量法治建设保障全市医保工作高质量发展，坚决守好人民群众“看病钱”“救命钱”。现将本年度法治建设情况报告如下：

一、法治政府建设的主要举措和成效

（一）深入学习贯彻习近平法治思想。深化法治医保建设共识，组织全局干部职工开展习近平法治思想、《中华人民共和国宪法》《中华人民共和国民法典》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律知识线上线下学习。2025年，党组会组织学法10次，党组理论学习中心组组织学习1次，干部职工会议组织学习12次，并按时完成了年度学法考试任务，实现干部学法全覆盖。

（二）认真履行部门法定职责。一是加强监督检查。2025年，与相关部门联合开展全覆盖检查定点医疗机构97家次、药店174家次，组织定点医疗机构开展自查自纠7批次，核查上级主管部门交办的问题线索10批次，共追回损失医保基金190.32万元，解除协议20家，暂停医保协议结算32家，行政处罚2起，行政处罚共计3.68万元。二是加大数据分析，强化智能监管。2025年全市累计智能审核数据4449条，确认违规数据1158条，涉及违规资金46983.63元，智能审核覆盖率100%。三是充分发挥牵头部门作用，针对专项整治工作的主体和重点领域，开展自检自查和现场检查，共发现28个方面244个问题，追回违规资金151.72万元，暂停医保结算服务32家，解除医保定点服务协议20家，采取行政处罚2家。同时，强化行刑、行纪衔接，查处了一批违规使用医保基金案件，向市纪委监委、市卫健移送医疗机构、医务人员方面问题线索5条，向市场监管部门移送定点医药机构方面问题线索79条，及时追回芒市人民法院4份民事判决涉及的医保基金18.33万元。四是强化“小切口”集中整治。完成医保药品追溯码信息系统上传，30家医疗机构、167家零售药店完成接口改造，上线率达到100%，实现就医购药全程可追溯。开展药品追溯码线索核查及处理4次，发现部分药店存在重复上传追溯码、采集不规范、串换药品项目等问题。

（三）持续深化“放管服”改革。一是严格落实“放管服”改革要求，全力推行医保经办机构综合柜员制改革，整合资源，实现“前台综合受理、后台分类审批”，形成“一窗受理、一站服务、一次办结”的经办服务新格局，群众好评率100%。二是完善医保服务“零距离”。推行“就近办”服务模式，构建县、乡、村三级医保经办服务体系，形成“15分钟服务圈”，目前12个乡（镇）街道15 项、121个村（居委会）7项高频医保事项实现直办或帮代办。三是提升智能化服务效能。深化医保领域“高效办成一件事”，今年以来，省内关系转移、看病就医报销、新生儿出生一件等高办事项集成办理336件，3300名新生儿办理落地参保手续，1788人次实现“报销立即享”，医保基金支付665.86万元。生育津贴实现“无感办”，在办理周期缩短50%以上时间的基础上，实现直接支付到个人账户171人次，支付金额675.79万元。在全市定点医疗机构和定点零售药店铺设246台刷脸设备，为全市38万参保人提供刷脸结算服务103.1万人次，为群众看病就医提高便捷度。

（四）持续提升行政决策能力水平。一是严格执行“三重一大”事项决策程序，签订劳动合同、修订内控制度等充分咨询法律顾问意见，推动我局在制定重大行政决策、推进依法行政中发挥积极作用，不断提升医保行政执法效能和社会满意度。二是抓实行政执法公示制度。组织参加学习培训，开展《医疗保障基金使用监督管理条例》政策解读培训，进一步规范和加强基本医疗保险监督管理，切实推动“双随机、一公开”监管全覆盖、常态化。三是抓紧行政执法全过程记录制度。统一行政执法文书格式和文书用语，确保记录规范化。四是抓牢行政执法决定法审和执法监督管理制度。进一步加强法制审核机构建设，围绕程序、证据、文书等要素做好法制审核，切实加强行政执法人员及执法行为管理，落实执法人员持证上岗和资格管理制度。充分发挥法律顾问作用，定期邀请法律顾问开展规范行政执法决定及行政执法行为咨询和座谈活动。

（五）强化内部控制管理。一是健全医保内控机制。通过引入第三方专业机构，接受上级主管部门日常检查，聚焦内控制度建设、定点医药机构的医保准入、医保基金收支拨付、门诊慢特病保障待遇认定及报销管理等方面问题，开展常态化业务专项检查，修改完善了涵盖内控管理、基金财务管理等规章制度，有效规范业务流程、堵塞管理漏洞。二是开展党风廉政和警示教育。排查廉政风险点，针对性制定整改措施。开展廉政专题学习4场次，深入学习党纪法规和医保政策；通过观看警示教育片、召开警示教育大会、剖析全国医保典型案例以及邀请派驻纪检监察组对全体医保干部职工开展中央八项规定及其实施细则精神专题解读，引导党员干部将清廉理念内化于心、外化于行。

（六）依法做好信访办理。一是加大医疗保障领域内的矛盾纠纷排查和信访案件的查办力度，通过设立举报箱、公开举报电话等形式，畅通信访渠道，将影响和谐稳定的因素消除在萌芽状态。年内，积极回应群众诉求。牢固树立“以人民为中心”的服务理念，扎实做好群众投诉举报和12345政务服务热线办理工作。2025年，办理12345热线工单32件，信访件8件，参保群众对答复结果满意度100%。进一步织密政府监管、行业自律、社会监督相结合的共治网络。二是认真办理人大代表、政协委员提案意见建议。加强人大代表、政协委员的意见建议办理工作，将意见建议办理工作摆上重要议事日程，针对提出的意见建议，召开专题会议进行研究部署，强化与代表、委员的沟通协调，在意见建议办理过程中，除了通过电话、网络等途径沟通联系外，还采取一对一、面对面交流的方式进行沟通，并及时将意见建议办理情况告知代表及委员，有效提高了意见建议办理工作效率和水平。截至目前，共承办人大代表意见建议2条，已全部办结回复，办结率100%。

（七）加强普法宣传，强化法治教育。一是积极组织干部职工参加公共法律知识线上培训和省、州医保部门举办的行政执法培训，培训内容涵盖宪法、民法典、行政处罚法、医疗保障领域的最新法律法规等与医保工作密切相关的法律法规，强化责任担当和法治敬畏意识，依法履职尽责。所有从事行政执法工作人员均通过学习、考试取得了行政执法证件，持证上岗率100%。二是聚焦重点对象精准普法。面向定点医药机构，组织召开医保政策法规宣讲培训会，覆盖100余名定点医药机构工作人员，深入解读基金监管政策法规和医药机构常见违规问题等，签订依法使用医疗保障基金承诺书，明确法律责任，强化行业自律，督促医药机构切实担起管理责任。面向参保群众，利用医保基金监管集中宣传月、全民参保集中宣传月等重要节点，走进医院、药店、集市发放宣传资料2万余份，现场答疑解惑，重点宣传参保缴费、待遇报销、打击欺诈骗保等政策。面向社会监督员，讲解《云南省违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》等法律法规，鼓励社会监督员加强政策学习、履行监督职责，帮助医保部门及时发现医保基金监管工作中存在的问题。三是运用多元载体广泛普法。利用微信公众号等平台，结合“民法典宣传月”“4·15”全民国家安全教育日、 “12·4”国家宪法日、网络安全周等主题节日，开展涉及《中华人民共和国国家安全法》《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国宪法》《中华人民共和国网络安全法》等法治宣传，引导广大群众了解有关政策法规的最新资讯和具体内容，深化以案释法，通报违法违规使用医保基金的典型案例进行法律解读，通过线上渠道广泛传播，扩大宣传覆盖面。

二、存在的困难及问题

芒市医保局虽然在法治建设工作中取得一定成效，但距离上级要求仍存在一些不足：一是部分医药机构自我规范意识不够，诊疗服务行为不规范，低标准入院、过度检查、分解收费等违规行为屡查屡犯，给医保基金监管和基金安全运行带来较大风险。二是医保部门监管力量不足，专业化水平亟待提升。芒市参保群众38.11万人，负责监管167家定点零售药店，30家定点医疗机构。截至目前尚未单独设置基金监管股，有医保中心一名工作人员兼职，全市基金监管力量薄弱，医药、信息专业人员短缺，难以保证监督管理的力度、深度和覆盖面，监管压力大。

三、党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责，加强法治政府建设的情况

2025年，我局主要负责人高度重视法治政府建设工作，积极履行法治政府建设第一责任人职责，一是认真学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想、习近平法治思想和习近平总书记重要讲话精神和中央重要决策部署，持续在推进学思践悟上下功夫，做到吃透基本精神、把握核心要义、做到融会贯通，更好地武装头脑、指导实践、推动工作。二是将法治政府建设纳入本单位发展总体规划，并与医保业务相结合，狠抓法治政府建设工作，着力强化干部职工法治意识，不断推进依法行政，持续增强医保基金监管效能，把法治建设贯穿到医保事业发展全过程。三是认真带头抓学习、抓培训、抓宣讲。积极组织干部职工观看法治专题节目，积极利用局务会、干部职工会等会议学习传达习近平法治思想、《中华人民共和国宪法》和党内法规，不断强调法治建设工作的紧迫性和重要性，通过正面引领、反面警示不断增强干部职工的法治意识。同时要求我局全体干部职工在媒体学习平台开展法律知识学习。四是组织监管对象学习法律知识，有针对性地开展宣传，不断强化定点医药机构法治意识，维护医保基金安全。年内多次组织定点医药机构负责人学习《医疗保障基金使用监督管理条例》《中华人民共和国社会保险法》等法律法规，进一步强化了定点医药机构和参保人员的法治思想，提升了全民自觉维护医疗保障基金安全意识。

    四、下一年度推进法治政府建设的主要安排

（一）不断强化理论武装。一是持续深入学习习近平法治思想，将其纳入局党组理论学习中心组学习计划和干部职工培训计划，通过专题讲座、研讨交流等形式，确保全体干部职工深刻领会其精神实质，切实增强法治意识和法治思维，为推进法治医保建设奠定坚实的思想基础。二是定期组织医保法律法规政策的学习培训活动，邀请法律专家、业务骨干进行授课，针对新修订的医保法律法规以及相关政策进行详细解读，使医保工作人员全面、准确地掌握医保领域的法律法规知识，提升依法行政能力和水平。三是建立健全学法用法制度，将学法用法情况纳入干部职工年度考核内容，鼓励干部职工积极参加各类法律知识竞赛、考试等活动，以考促学、以学促用，营造浓厚的学法用法氛围，推动医保法治建设工作不断向前发展。

（二）持续深化“放管服”改革。一是进一步优化医保政务服务事项办理流程，精简办事材料，压缩办理时限，提高办事效率。加强与相关部门的信息共享和业务协同，深化医保领域“高效办成一件事”改革，让参保群众和单位办事更加便捷、高效。二是持续推进医保服务下沉，将更多医保服务事项延伸至乡镇（街道）、村（社区）基层服务平台，方便参保群众就近办理医保业务。加强对基层医保服务人员的业务培训和指导，提升基层医保服务水平，确保医保服务在基层落地生根。三是加大医保信息化建设投入，完善医保信息管理系统功能，优化医保电子凭证应用场景，推进医保移动支付、智能报销等创新服务模式，为参保群众提供更加优质、高效、便捷的医保服务体验，不断提升参保群众的获得感和满意度。 

（三）严格落实重大行政决策程序制度。一是加强重大行政决策合法性审查工作，充分发挥法律顾问作用，对重大行政决策进行严格合法性审查，未经合法性审查或经审查不合法的，不得提交集体讨论决定。完善重大行政决策集体讨论决定机制，确保决策过程民主、公开、透明，提高决策质量和公信力。二是加强对重大行政决策档案管理，规范决策档案的收集、整理和归档工作，确保决策过程全程留痕、有据可查。

（四）持续加大重点领域执法力度。一是针对医保领域欺诈骗保行为，建立健全常态化监管机制，加强与公安、卫健等部门的协同配合，形成监管合力。加大日常巡查、专项检查、飞行检查力度，对定点医疗机构、定点零售药店、参保人员等进行全面监管，严厉打击各类欺诈骗保行为，确保医保基金安全。二是加强医保执法队伍建设，通过组织业务培训、执法等方式，提升医保执法人员的业务能力和执法水平。三是完善医保执法监督机制，加强对医保执法行为的内部监督和外部监督，规范执法行为，确保执法公正、文明。严格落实执法信息公开制度，及时向社会公开执法检查结果、行政处罚决定等信息，接受社会监督，提高执法透明度和公信力。

五、特色亮点工作和其他需要报告情况

（一）违规数据大幅下降，基金治理效果显著。一是2025年以来医保违规问题的数量和金额呈现“双降”趋势。2025年问题数量较2024年减少42.7%，涉及金额减少38.4%，城乡居民住院率下降7%左右，基金监管力度提升效果显著。二是部分高频多发的违规问题数量大幅度下降。超标准收费问题同比下降85%，涉及资金同比下降56.2%，医药机构的内部管理和诊疗服务得到有效规范；串换项目违规问题数量同比减少91.6%，涉及资金下降了97.6%，自费项目串换成医保项目违规问题得到遏制。通过专项整治，控制医疗成本，节约医保资金的共识基本形成。

（二）加强医保卫健部门联动，监管精准度大幅度提升。引入“同行监督模式”，提升基金监管精准度，建立病例抽检人才库，采取公立民营医疗机构互查、第三方力量复核、医保部门全程监督的模式，按照每月5%的比例对全市住院病例进行抽查，有效弥补了传统病例抽检医保部门人员力量、专业化水平不足问题，促使定点医疗机构自我监督自我净化。2025年截至10月31日，全市累计完成病例抽检7260份，初审发现违规病例2533份、违规金额33.92万元，已经完成申诉并已经追回基金9.8万元。

                                      芒市医疗保障局

                                      2025年12月25日