芒市医疗保障局关于开展2019年医疗费用专项检查工作通报

芒市医疗保障局关于2019年开展医药机构专项检查情况的通报

芒市辖区内各定点医疗机构和定点药店：

为进一步加强定点医疗机构管理，规范医疗服务行为，维护医疗保险基金安全，根据《芒市医疗保障局关于开展2019年医疗费用专项检查工作实施方案》（德医保发〔2019〕45号）要求，芒市医疗保障局成立了医疗费用专项检查组对辖区内定点医疗机构和定点药店开展了专项检查，现将检查情况及违规处理结果通报如下：

一、检查内容及方式

1. 检查内容。2019年1-8月定点医疗机构、定点药店履行协议情况、欺诈骗保情况。

   （二）检查方式。芒市医疗保障局成立医疗费用专项检查组分为三个小组，通过抽查病案文书（病历、处方）、走访患者、调取医保大数据等方式对两定医疗机构进行检查。

二、存在问题

（一）定点医院检查情况

1、芒市妇幼保键院：问题病历4份，不合理费用636.8元。其中：应医保退回：509.44元，应退回患者：127.36元。检查中发现存在以下不规范诊疗行为：不合理使用辅助药物71.8 元，套餐式检查 40.0元，重复不合理收费85元，其他不合理费用440元，根据核查中发现的问题，给予责令限期整改，并及时扣回不合理费用。

2、芒市东方妇产医院：问题病历4份，不合理费用503元，其中：医保应扣回402.4元；应退还患者100.6元；检查中发现存在以下不规范诊疗行为：不合理使用辅助药物15元，套餐式检查 488元，根据核查中发现的问题，给予责令限期整改，并及时扣回不合理费用。

 3、芒市慧民医院：问题病历2份，不合理费用376.83 元,其中：医保应扣回301.46元，应退还患者75.37元。检查中发现存在以下不规范诊疗行为：不合理使用辅助药物256.83元，套餐式检查 120元，根据核查中发现的问题，给予责令限期整改，并及时扣回不合理费用。

4、芒市江东乡卫生院：问题病历14份，不合理费用3364.24元，其中：医保应扣回：3027.82元，应退回患者：336.42元。检查中发现存在以下不规范诊疗行为：不合理使用辅助药物14.64元，套餐式检查740元，套餐式治疗135元，分解收费180元，其他不合理费用2294.6元，根据核查中发现的问题，给予责令限期整改，并及时扣回不合理费用。

5、芒市创伤骨科医院：问题病历22份，不合理费用5882元。其中：应退回医保：4705.6元，应退还患者：1176.4元。检查中发现存在以下不规范诊疗行为：套餐式检查2325元，超标准收费1505元，其他不合理费用2052元，根据核查中发现的问题，给予责令限期整改，并及时扣回不合理费用。

6、芒市龙江医院：问题病历17份，不合理费用4601.75元。其中：医保应扣回：3697.92元，应退还患者：903.83元。检查中发现存在以下不规范诊疗行为：不合理使用辅助药物521.49元，套餐式检查287元，超标准收费2708.66元，重复收费217.6元，套项目收费40.00元，其他不合理费用827元，根据核查中发现的问题，给予责令限期整改，并及时扣回不合理费用。

7、中山乡卫生院：问题病历6份，不合理费用 1804.75元。其中：应医保退回：1636.44元，应退回患者：168.32元。检查中发现存在以下不规范诊疗行为：降低住院标准954.27元，不合理使用辅助药物236.88元，套餐式检查204元，套餐式化验40元，其他不合理费用369.6元，根据核查中发现的问题，给予责令限期整改，并及时扣回不合理费用。

8、芒海镇卫生院：问题病历8份，不合理费用5786.31元。其中：医保应扣回：5207.68元，应退回患者：578.63元。检查中发现存在以下不规范诊疗行为：降低住院标准751.3元，不合理使用辅助药物2808.37元，套餐式检查506元，其他不合理费用1720.64元。根据核查中发现的问题，给予责令限期整改，并及时扣回不合理费用。

9、芒市镇卫生院：问题病历6份，不合理费用1070元。其中：医保应扣回：988.7元，应退还患者：81.3元。检查中发现存在以下不规范诊疗行为：套餐式检查1070元，根据核查中发现的问题，给予责令限期整改，并及时扣回不合理费用。

10、芒市西山乡卫生院：问题病历8份，不合理1030元。其中医保应扣941.24元，应退还患者88.76元。检查中发现存在以下不规范诊疗行为：不合理使用辅助药物199.5元，套餐式检查476元，分解收费24.5元，其他不合理费用330元。根据核查中发现的问题，给予责令限期整改，并及时扣回不合理费用。

11、芒市五岔路乡卫生院：问题病历20份，不合理费用7292.08元。其中：医保应扣回：6562.87元，应退还患者：729.21元。检查中发现存在以下不规范诊疗行为：降低住院标准2255.18元，不合理使用辅助药物1071.2元，套餐式检查2620.00元，分解收费9元，其他不合理费用898.7元，根据核查中发现的问题，给予责令限期整改，并及时扣回不合理费用。

（二）村卫生室检查情况及处理决定

通过现场核查及医保后台调取数据筛查，发现芒市轩岗乡芹菜塘卫生室、芒市五岔路乡梁子街卫生室、芒市西山营盘村卫生室、芒市江东乡李子坪卫生室，在开展城乡居民门诊诊疗服务时，均存在重复收取及报销一般诊疗费的行为，根据德人社发（2017）74号文件，德宏州人力资源和社会保障局关于印发《德宏州城乡居民医疗保险门诊统筹管理实施细则》，关于普通门诊患者收取一般诊疗费及报销之规定，医保基金可分别按5.5元、6元、6.5元支付标准执行，具体如下：

 1、芒市轩岗乡芹菜塘卫生室：经核查发现有584人在村医疗点门诊就诊时，涉及重复收取诊疗费的行为合计4006元，其中：6元404人，7元19人，9元161人，对涉及重复收取及报销的城乡参保居民门诊一般诊疗费合计1691.25元，应全额扣回医保基金专户。

2、芒市五岔路乡梁子街卫生室：经核查发现有391患者在村医疗点门诊就诊时，涉及重复收取诊疗费的行为合计2676元，其中：6元231人，7元75人，9元85人，根据，对涉及重复收取的城乡参保居民门诊一般诊疗费合计1155.25元，应全额扣回医保基金专户。

3、芒市西山营盘村卫生室：经核查发现有130名参保患者在村医疗点门诊就诊时，涉及重复收取诊疗费的行为合计1134元，其中：6元12人，9元118人，根据，对涉及重复收取的城乡参保居民门诊一般诊疗费合计416.5元，应全额扣回医保基金专户。

4、芒市江东乡李子坪卫生室：经核查发现有226名城乡居民参保患者在村医疗点门诊就诊时，涉及重复收取一般诊疗费的行为合计1134元，其中：6元64人，7元69人，9元93人，对涉及重复收取的城乡参保居民门诊一般诊疗费合计685.25元，应全额扣回医保基金专户。

（三）定点药店检查存在的问题及整改要求

1.部分定点药店存在药品品种未达到1400种以上。如：芒市康美大药房1200种左右、芒市康灵大药房1300种左右、芒市顺康大药房1100种左右、芒市康诚大药房900种左右、芒市民心大药房1300种、芒市济仁药店980种、芒市鑫瑞药房950种、芒市民生大药房1100种。

2.检查中发现33家定点药店存在营业时间药师不在岗，占检查药店的66%，1家店面不整洁。如：芒市康美大药房药师不在岗；芒市康灵大药房药师不在岗且店内卫生不达标；芒市良康药房药师不在岗；芒市顺康大药房药师不在岗；芒市康诚大药房药师不在岗；芒市济仁药店药师不在岗；芒市人众大药房药师不在岗；云南白药大药房药师不在岗；芒市福安堂药房药师不在岗；芒市民生大药房药师不在岗；一心堂阿露窝罗露店药师不在岗；一心堂团结大街三店药师不在岗；一心堂河东路店药师不在岗；一心堂阔时路一店无药师；一心堂罕相路药师不在岗；一心堂文蚌街店药师不在岗；一心堂丰华路店无药师；一心堂白象街二店药师不在岗；一心堂芒市大街三店药师不在岗；健之佳团结大街分店药师不在岗；健之佳团结大街二分店药师不在岗；健之佳金塔大街分店无药师；健之佳文蚌街分店药师不在岗；健之佳丰华路分店药师不在岗；龙马大药房班色路一店药师不在岗；龙马大药房团结大街二店药师不在岗；龙马大药房胞波路一店药师不在岗；龙马药业金塔大街店药师不在岗；龙马药业建安路店药师不在岗；龙马药业勐焕路一店药师不在岗；州医药公司八门市药师不在岗；州医药公司六门市药师不在岗；州医药公司四门市药师不在岗。

3.部分定点药店设立的免费赠品摆放区，赠品摆放不规范。摆放位置明显的有：一心堂公务员小区店赠品摆放在门厅入口处；一心堂团结大街三店；一心堂河东路店；一心堂阔时路一店；一心堂阔时路三店；一心堂罕相路店；一心堂金塔大街店；一心堂芒市大街三店；芒市康美大药房；芒市康灵药房；芒市厚仁堂大药房；芒市良康药房；芒市康诚大药房；芒市人众大药房。

4.部分定点药店摆放和销售医疗保险个人账户支付范围外的商品。如：芒市康美大药房叶黄素压片糖果1盒；健康大药房老太医川贝枇杷膏5盒；芒市得康大药房食品类7盒、蛋白粉2筒、驴胶3合、葡萄糖15包、化妆品19支；芒市康灵药房食品类7盒、眼罩2合、祛痘套装10盒；芒市康宏大药房食品类27盒、化妆品9支；芒市厚仁堂大药房食品类15盒、化妆品10盒；芒市宏德大药房食品类24盒；芒市良康药房食品类10盒、30包；芒市顺康大药房食品类17盒；红恩药业团结大街店医用护垫37盒；弘康便民大药房成人纸尿裤5大包、医用护理垫8大包、口淡清漱口水5瓶、祛痘维肤膏6盒；芒市康诚大药房食品类17盒、卫生巾45盒；芒市民心药店食品类17盒、进口蛋白粉2筒、牛乳片8筒、牙膏4只；芒市安泰大药房密炼枇杷润喉糖10盒、罗汉果3盒、好爽润喉糖1盒、胖大海9盒、甘草片7盒、玛咖4盒；芒市济仁药店益生菌2包、云南白药牙膏18只、三七花4盒；芒市人众大药房牙膏14只、益生片固体饮料2盒；云南白药大药房芒市店医用护理垫24包、养元青头皮护理洗发乳5盒、云南白药牙膏84只、千草堂止痒护肤沐浴素2盒、养元青洗发乳4盒、养元青洗发乳3瓶、养元青洗发乳2瓶、养元青小养生姜洗发露6瓶、养元青控油防脱键肤沐浴素和洗发乳20盒、养元青洗发乳套装2盒、玫瑰红糖4盒、姜汁红糖4盒、益生菌固体饮料4盒、滴露键康香皂3盒；芒市福安堂药店皮肤抗菌喷剂6盒、鸡内金山楂3盒、曼咽舒宁牙膏1只、甘草良咽4盒、念慈枇杷糖3盒、西瓜爽6盒、胖大海3盒、罗汉果6盒、云南白药牙膏20只、蛋白质粉2盒、益生菌奶粉1盒、南灶花露1盒；芒市民生大药房益生菌干粉5盒、密炼枇杷3盒、医用护理垫6包、无蔗糖高钙蛋白质粉3筒、安怡奶粉1筒、双飞人爽爽4瓶；一心堂阔时路二店千金净雅卫生巾18包、护肤甘油3瓶；一心堂华丰路店九州六润燕窝1盒；健之佳阔时路店化妆品43瓶、卫生巾11包；健之佳团结大街分店化妆品30只、牙膏5只、医用护理垫5包、备护垫8包；健之佳团结大街二店化妆品45只；健之佳金塔大街店化妆品22只；健之佳阿露窝罗露分店医用护理垫27包、棉片2包；健之佳文蚌街分店微偌娜系列护肤品36盒、艾美肌护肤品5盒、牙膏12盒；健之佳华丰路分店微偌娜护肤品17盒、艾美肌护肤品11盒、其他护肤品2盒；龙马大药房胞波路一店医用护理垫22包；龙马药业金塔大街店化妆品6盒；州医药公司八门市洋松蜂密8瓶；州医药公司六门市食品类29盒、进口蛋白粉3筒；州医药公司四门市食品类30盒、蛋白粉1瓶、蜂密8瓶、小熊牛乳片5品。

对此次检查中发现的违规行为，限期在15个工作日内整改完成，随后，我局将适时对存在的问题药店及整改情况进行检查验收，对整改不到位的，将按服务协议约定给予处理，对无视检查组提出的问题，仍不整改的将取消定点协议。

三、工作要求

（一）认清形势，提高站位。医疗保险关系参保职工、城乡居民的健康利益，关乎党和政府的形象，医保基金更是老百姓的救命钱，政府重视，群众关注，医保基金使用的是否合理、合规尤为重要。要时刻认清欺诈骗保行为侵害的是人民群众的切身利益，挑战的是医保法制的公平正义，损害的是党和政府的形象和公信力，瓦解的是国家医保制度的根基，必须始终保持高压态势，零容忍、出重拳、狠打击，坚决把欺诈骗保多发势头打压下去。

（二）端正态度，认真整改。各部门要以检查为契机，全面查找本单位的问题和不足，立即整改落实，不搞形式，不走过场。两定医疗机构药严格执行《云南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《云南省基本医疗保险服务设施目录》和《云南省基本医疗保险诊疗项目目录》三个目录及定点医疗机构服务协议等省、州相关文件规定，规范服务行为，合理用药，杜绝违规行为的发生。

一是请各定点医疗机构对照存在的问题，进一步梳理列出整改清单，对预扣减违规资金有异议的，请于5月15日前提出书面复核申请进行复核，申请要理由充分，数据详实，意见合理，诉求妥当。逾期未提出复议申请的视为无异议，则执行扣款，对提出书面申请的医疗机构，由芒市医疗保障局审核组进行复审。

二是限期退回违规资金。不合理费用中属于医保基金支付的，由医保经办机构按不合理费用从次月支付医疗机构费用中扣除。对参保患者已支付的费用，由定点医疗机构在15个工作日内退还参保人员，医疗保障局将实时督促整改落实。