芒市医疗保障局关于2020年第一季度扶贫领域医疗费专项核查情况通报

芒市医疗保障局关于2020年第一季度扶贫领域医疗费专项核查情况通报

 

芒市辖区各定点医疗机构：

为规范扶贫领域医疗费用服务行为，确实减少扶贫领域不合理医疗费用的发生，实现建档立卡贫困人口的医疗费用100%审核、100%监管到位。2020年4月，芒市医疗保障局、中国人寿保险公司德宏分公司抽调工作人员组成联合核查工作组，对芒市辖区内6家定点医疗机构开展了第一季度建档立卡贫困人口医疗费用专项核查工作,依据《德宏州定点医疗机构管理服务协议》及2019年国家基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录，现将核查及违规处理情况通报如下：

一、核查期间及内容

（一）核查扶贫领域2020年第一季度建档立卡贫困人口医疗费用。

（二）核查内容

1.降低住院标准、滥用辅助药物，小病大治的行为。

2.套餐式检查、套餐式化验、套餐式治疗的行为。

3.重复住院、分解住院的行为。

4.重复收费、分解收费、超标准收费、套项目收费的行为。

5.盗用、冒用建档立卡户人员社会保障卡就医的行为。

6.协助建档立卡户等贫困人口开具药品变现，利用虚假发票报销套取医保基金的行为。

7.虚列药品费用、虚构治疗明细、虚传相关费用的行为。

8.任意减免个人自付费用的行为。

9.邀约、诱导贫困人口住院的行为。

10.留存参保人员社会保障卡的行为。

 11、其他不合理费用。

二、定点核查中发现的问题及处理决定

1、德宏州人民医院：后台系统筛查建卡户就诊住院数据171条，核查病历12份，问题病历7份（办理转诊1人），住院总费用208522.31元，不合理医疗费7912.17元，其中医保应扣回：4362.94元；应退还患者：3549.23元；病历抽查中发现的问题：不合理使用辅助药物4549.17元，套餐式检查300元，重复不合理收费2793元，套项目收费270元。根据核查中发现的问题，给予责令限期整改，并及时扣回不合理费用。

2、德宏州中医医院：后台系统筛查建卡户就诊住院数据170条，核查病历10份，问题病历8份（办理转诊4人），住院总费用128860.5元，不合理费用3504.3元，其中医保应扣回：2139.23元；应退还患者：1365.08元；病历抽查中发现的问题：降低住院标准1927.79元，套餐式检查173元，套餐式治疗1044.4元，重复收费54元，套项目收费305元。根据核查中发现的问题，给予责令限期整改，并及时扣回不合理费用。

3、芒市人民医院：后台系统筛查建卡户就诊住院数据167条，核查病历10份，问题病历6份（办理转诊0人），住院总费用49103.71元，不合理费用4837.68元，其中医保应扣回：3628.26元；应退还患者：1209.42元；病历抽查中发现的问题：降低住院标准3403.72元，不合理使用辅助药物：872.96元，套餐式检查561元，套项目收费4837.68元。根据核查中发现的问题，给予责令限期整改处理，并及时扣回不合理费用。

 4、芒市慧民医院：后台系统筛查建卡户就诊住院数据12条，核查病历5份，问题病历5份（办理转诊0人），住院总费用9964.89元，不合理费用1054.8元，其中医保应扣回：791.1元；应退还患者：263.7元；病历抽查中发现的问题：不合理使用辅助药物778.8元，套餐式检查96元，重复收费180元。根据核查中发现的问题，给予责令限期整改处理，并及时扣回不合理费用。

5、芒市创伤骨科医院：后台系统筛查建卡户就诊住院数据42条，核查病历10份，问题病历6份（办理转诊0人），住院总费用67080.34元，不合理费用3204.4元，其中医保应扣回：2403.3元；应退还患者：801.1元；病历抽查中发现的问题：降低住院标准1108.44元，不合理使用辅助药物：1573.21元，套餐式检查467元，重复收费55.75元。根据核查中发现的问题，给予责令限期整改处理，并及时扣回不合理费用。

6、杨丽菁康复医院：后台系统筛查建卡户就诊住院数据2条，核查病历2份，问题病历2份（一级医院无需转诊），住院总费用3797元，不合理费用1826.5元，其中医保应扣回：1735.18元；应退还患者：91.33元；病历抽查中发现的问题：套餐式治疗1826.5元，根据核查中发现的问题，给予约谈、告诫该医疗机构负责人，并责令限期整改，及时扣回不合理费用。

三、政策执行中存在的问题

核查发现各定点医疗机构对医疗保险政策宣传重视不够，对2020年执行的2019年国家基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录学习不够，临床应用不准确，对建档立卡贫困人口特殊群体医保待遇倾斜政策及转诊转院等政策宣传执行不到位，本该属急危重症，按转诊政策落实待遇，却没有按转诊政策落实。

四、整改及相关工作要求

1、请各定点医疗机构对照存在的问题，进一步梳理列出整改清单，对预扣减违规资金有异议的，请于5月8日前提出书面复核申请进行复核，申请要理由充分，数据详实，意见合理，诉求妥当。逾期未提出复议申请的视为无异议，则执行扣款，对提出书面申请的医疗机构，由芒市医疗保障局审核组进行复审。

2、限期退回违规资金。合理费用中属于医保基金、医疗救助、兜底保障基金支付的，由医保经办机构按不合理费用从次月支付医疗机构费用中扣除。对参保人员已支付的费用，由定点医疗机构在15个工作日内退还参保人员，医疗保障局将实时督促整改落实。

3、芒市医疗保障局还将根据此次核查发现的放宽入院针指、不合理收费、执行医保政策不力等情况开展“回头看”督导检查，以加大监管力度，不断规范医疗机构服务行为，各定点医疗机构要根据本通知所列出的问题，本着有则改之，无则加勉的工作态度，对照本院存在的问题进行认真整改，并立行立改，坚决杜绝类似问题的再次发生。

4、严禁定点医疗机构以任何方式进村入户宣传或提供任何优惠诱惑“开发病人”“制造病人”事件发生，一经查实，立即停止服务协议，涉及违法行为的移交司法机关处理。

5、严格按照入院标准收治住院病人，不得挂床住院和诱导门诊病人住院，严格疾病诊断标准，不得随意夸大病情描述收治住院；不得随意套餐式开具辅助药物和辅助治疗项目，住院病人辅助治疗内容不得超过3种，辅助治疗费用不得超过医疗总费用的20%。

6、请各医疗机构务必按照健康扶贫30条文件要求开展自检自查，是否存在收取建档立卡户押金，是否实行一站式结算，是否存在不规范诊疗行为。

各定点医疗机构引以为戒，加强管理，务必严格执行医保相关政策，认真按照《德宏州医疗保险费用审核支付标准》及2019年国家基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录，严格收费项目，严禁定点医疗机构分解收费、套高收费、重复收费、套用其他项目收费以及无指征、扩大检查或乱收费等各种违规行为发生。