德宏州医疗保障局关于定点医药机构医保费用结算工作方案

在开展“不忘初心、牢记使命”主题教育的关键时刻，在国务院“互联网+督查”平台曝光山西省大同市发生市区医保机构拖欠定点医药机构医保费用事件，全省开展定点医药机构医保费用结算自检自查后，官渡区医保局仍然发生未按时拨付定点医药机构费用以及虚假整改的问题，性质十分严重，影响十分恶劣。2019年7月15日上午云南省医疗保障局召开全省医疗保障系统定点医药机构医保费用结算问题整改工作电视电话会议，会议要求医疗保障部门要深刻认识到医保基金是定点医疗机构和定点零售药店的重要收入来源，关系到人民群众的切身利益，不仅是一个重要的民生问题，更是一个重大的政治问题；要深刻认识拖欠定点医药机构医保费用问题的严重性，认真吸取教训、敲响警钟，引以为戒，坚决杜绝类似事件再次发生。根据会议精神及结合我州实际，加快医疗费用结算拨付工作，特制定本工作方案。  

    一、成立工作领导小组  

组长：杨荣该      德宏州医疗保障局局长  

副组长：姜吉华    德宏州医疗保障局副局长  

成员：唐阳、罗军、黄靖、李其华、金晓爽、李自芬、李美芝、王东林、李君碧  

领导小组下设办公室在德宏州医疗保障局基金监督和规划财务科，办公室主任由黄靖兼任，成员由金晓爽、李自芬、李美芝组成。  

    二、工作目标  

    全州医疗保障部门和大病保险公司加强对定点医疗机构费用结算工作的稽核、审核、结算工作，按时按要求拨付定点医药机构费用。  

    三、工作内容  

    （一）全面排查拖欠医疗费情况。  

各县、市医疗保障局、州局各科室、中心、大病保险公司加快对定点医疗机构和零星手工报销费用的审核工作。截至目前，全州都存在未按要求及时拨付医药机构医疗费用情况，其中：德宏州医疗保障局州本级异地就医结算拨付率68%，陇川县职工基本医疗保险拨付率73%；盈江县城乡居民基本医疗保险拨付率64%。  

    （二）应拨付费用的计算：医药机构费用结算高于总额预付按月拨付的费用，按照总额预付下达的费用按月拨付。低于总额预付按月拨付费用的按实际发生费用支付。  

    （三）及时拨付定点医疗机构医保费，建立长效机制。  

    1.2019年7月30日前，全额拨付2019年1-6月定点医疗机构和零星手工报销医疗费用。  

    2.2019年8月起定点医疗机构当月发生的医疗费用，各县市医疗保障部门次月10日前完成与定点医疗机构费用审核和对账工作。次月20日前必须拨付到位，其中12月发生的医疗费用按照当月1—20日实际发生费用预拨到定点医疗机构，剩余费用次年1月清算拨付到位。  

    3.参保人员零星手工报销医疗费用收单之日起30日内拨付到位。  

    4.定点医药机构费用结算拨付工作遵循“总额预付、按月拨付”原则，当月医疗机构实际发生结算费用，医疗保险经办机构按时足额拨付。医疗机构实际结算费用超出总额预付按月拨付的费用，医疗保险经办机构按总额预付核定费用拨付。  

    5.按照《德宏州定点医药机构医药费用结算拨付情况统计表》（见附件）要求填报，报送的数据为每月10日、20日、30日，纸质统计表盖章后传真至0692-2272737。  

    四、工作步骤  

    （一）2019年7月20日前，各经办机构、大病保险公司将辖区内的定点医药机构和零星手工报销医疗费用全部核实，并申请拨款。  

    （二）州级医疗保障局于2019年7月25日前将县市申请的医保基金按时足额下拨。  

    （三）2019年7月30日完成对定点医药机构的费用全额拨付。  

    五、工作要求  

    （一）提高站位，高度重视  

医疗保障工作作为一项重大的民生工作，基金的有效运行关系着医疗保障事业的健康发展，关系着经济社会发展大局和人民群众的根本利益，要高度重视基金结算拨付工作，各级医保部门提高政治站位，深刻认清基金结算拨付滞后造成的负面影响，增强工作责任感和紧迫感，进一步优化服务流程，提高服务质量，扎实推进各项工作，全面落实好医保政策。  

    （二）明确责任，狠抓落实  

各县、市医疗保障局、大病保险公司主要领导为第一责任人，亲自研究部署，认真排查堵点难点，明确工作时间表，细化工作措施。德宏州医疗保障局建立约谈机制，确保医药机构费用拨付工作按时按质完成。  

    （三）各县市医保局要召开与医药机构的见面会，要求医药机构及时报送费用单据，以便审核拨付。  

    （四）各县市、州局各部门要认真排查风险岗位，建立完善内控制度，工作流程，限时办结等制度。  

    （五）做好生育保险支付工作。  

                                                                                  德宏州医疗保障局  

                                                                                   2019年7月22日