德宏州定点医药机构专项治理工作实施方案

一、总体要求

全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中全会精神，着力加强医疗保障的基金监管力度，当好保障基金安全的“孙悟空”，认真管理好人民群众的“救命钱”，巩固对欺诈骗保的高压态势，专项治理和合理引导并举，努力形成构建“不能骗、不愿骗”的制度体系，变被动监管为主动治理。

二、工作目标

以开展专项治理为契机，逐一排查我州的定点医药机构的违法违规行为，实现对定点医药机构的检查全面覆盖。发现问题要坚持惩戒与引导并重，既要严格按照政策法规和服务协议对违规机构严肃处理，又要加强对医药机构的遵守医保规定的引导。通过专项治理，既要尽最大努力减少欺诈骗保行为在我州发生，又要树立一批遵规守纪的医药机构作为正面典型。

三、整治领域

（一）对医疗机构规避医疗监管违规收治异地参保病人进行专项治理。重点治理定点医疗机构收治异地参保病人时，不允许参保人员使用社会保障卡联网结算，而是在医疗终结后让患者回参保地办理费用报销的行为。

（二）对定点医药机构为非定点机构代刷社会保障卡支付费用进行专项治理。重点治理定点医药机构利用协议机构的优势，采取代非定点机构刷卡支付费用并从中收取手续费、刷卡费、好处费的行为。

四、工作措施

按照确定的整治内容，各级医疗保障部门要提高政治站位、强化责任意识，出真招、干真活，求实效，从以下几个方面进行专项治理。

（一）针对医疗机构规避医疗监管违规收治异地参保病人，要采取以下措施予以整治：

    1.根据县市医疗保障部门反映的情况，确定医疗机构的违规行为，按照拒收参保病人、规避监管等协议条款对医疗机构进行处理。

    2.定期和不定期的实地核查医疗机构（尤其是民营医疗机构）的病人在院情况，检查病人的在院率情况的同时，询问病人的情况，如发现是省内异地参保病人，现场核实是否刷卡住院以及相关原因。

    3.州县（市）医保经办机构在办理异地零星费用报销手续时，收集未按照异地联网结算的医疗机构名单，交由就医地医疗保障部门进行核实。

    4.州、县（市）医保经办机构在办理异地零星费用报销手续时，发现医疗机构既规避异地联网直接结算的相关要求，又存在乱收费、乱施治、乱用药情况的，向就医地医疗保障部门提出核查请求，由就医地医疗保障部门负责核查整治。

（二）针对定点医药机构为非定点机构代刷社会保障卡支付费用，采取以下措施予以整治：

    1.采取突出检查和不定期检查的方式，核实是否存在代非定点机构刷卡支付费用的情况。

    2.通过数据分析筛选，访谈部分参保人员以核实其是否在定点医药机构有医疗服务行为，从而判定医药机构是否存在代刷卡的行为。

3.注重从举报、投诉以及参保人员的建议中收集定点医药机构是否存在代刷卡的情况。                       

五、实施步骤

   （一）安排部署阶段（2019年3月至4月）。各县（市）医疗保障部门按照专项整治内容和相关要求，结合县（市）实际情况，细化工作内容、明确工作进度、强化保障措施，形成具体工作方案，于4月30日前上报州医疗保障局。

   （二）开展治理阶段（2019年5月至8月）。各县（市）按照制定的工作方案开展专项治理，牵头负责组织实施各辖区的专项治理工作，并统计治理成果填写《定点医药机构开展专项治理的成果统计表》（见附件），形成各县（市）的专项治理报告于2019年8月25日前书面报州医疗保障局。

    (三）抽查复查阶段（2019年9月至10月）。州医疗保障局将按照各县（市）上报的整治报告的相关情况，抽取部分县（市）对专项治理情况进行抽查复查，重点检查没有发现整治线索、没有整治数据结果和没有形成整治成效的县市。

六、工作要求

（一）压实责任、注重实效。各县市医疗保障局要按照州里的统一部署，精心制定专项整治的工作方案，明确任务目标、明确工作责任、明确完成时限，并由各县市医疗保障局牵头组织实施，务求取得专项治理实效。

（二）加强协调、形成合力。全州各级医疗保障部门要树立“一盘棋”思想，从共同维护医疗保障基金安全运行的高度，分工配合、形成专项整治的工作合力。尤其是对医疗机构规避医疗监管违规收治异地参保病人的整治工作，我州既是可能是异地就医的参保地、也可能是就医地，既要注重从零星费用报销、参保人员投诉中收集线索，又要对违规医疗机构进行专项整治。

（三）惩戒与引导并举，促进规范运作。专项治理中既要突出重点、保持打击力度、巩固去年打击欺诈骗保的高压态势，又要注重对医药机构的引导，以治理促规范 、寓监管于引导，统筹兼顾、疏堵结合，努力形成“不能骗、不愿骗”的治理局面。

（四）加强宣传、强化引导。充分利用各方面力量，发动参保人员、新闻媒体、社会各界积极参与到专项治理中来，通过悬挂治理公告、发放折页、媒体报道、网络传递等多种形式开展日常宣传和集中宣传，让社会公众知晓治理内容、治理对象、治理措施，促进形成群众参与、广泛监督的社会氛围。

                                                                                  德宏州医疗保障局

                                                                                    2019年4月23日