放射源诊疗技术和医用辐射机构许可办事指南（完整版）

申请单位

单位地址

法人代表或

负责人  

邮  编

联 系人

电  话

传 真

机构总人数

放射工作人员数

申请许可项目

X射线影像诊断 □

1、X射线CT影像诊断 □          2、乳腺X射线影像诊断 □

3、CR影像诊断 □                4、普通X射线机影像诊断 □

5、DR影像诊断 □                6、牙科X射线影像诊断 □

7、其他X射线影像诊断  □

介入放射学 □ 

1、DSA介入放射诊疗 □         2、其他影像设备介入放射诊疗 □

核医学□

1、PET影像诊断 □            2、γ骨密度测量□

3、CT- PET影像诊断 □        4、籽粒插植治疗 □

5、SPECT影像诊断 □          6、放射性药物治疗 □

7、γ相机影像诊断 □          8、其它核医学诊疗项目□

放射治疗 □

1、立体定向（X刀）治疗 □     2、钻--60机治疗 □

3、立体定向 (Y刀)治疗□       4、后装治疗 □  

5、医用加速器治疗 □           6、深部X射线机治疗 □

7、质子治疗 □                 8、敷贴治疗 □

9、中子治疗□                  10、重离子治疗□

11、其他放射治疗项目 □

设置放射诊疗的科室

科室名称

科室人员数

放射工作

人员数

科室名称

科室人员数

放射工作

人员数

科室名称

科室人员数

放射工作

人员数

科室名称

科室人员数

放射工作

人员数

科室名称

科室人员数

放射工作

人员数

科室名称

科室人员数

放射工作

人员数

保 证 书

申请单位保证：本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法。

如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

法定代表人（负责人）签名：              申请单位  （公 章）

年   月   日                年   月   日

申

请

需

提

供

资

料

清

单

请在已提供资料的□内打“√”

□ 1. 放射诊疗许可申请书

□2. 《医疗机构执业许可证》正本

□3. 放射防护专兼职管理机构和人员名单

□4. 放射治疗和核医学放射事故应急预案

□5. 放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单

□6. 放射诊疗工作人员一览表及其任职资格证书

□7. 放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件

□8. 放射工作人员职业健康检查报告

□9. 大型医用设备配置许可证明文件

□10. 本年度放射诊疗设备防护性能检测报告

□11. 授权委托书

以上材料（申请书除外）每页均应加盖申请单位公章。

射  线  装  置

装置名称

型号

生产

厂家

设备

编号

主要

参数

所在场所

非密封型放射性同位素

核素名称

用途

物理

状态

最大年操作量(Bq)

最大日操作量(Bq)

操作场所

工作场所级别（个数）

甲级 □（  ）

乙级 □ (   )

丙级 □ (   )

密封型放射性同位素

核素名称

活度(Bq)

活度测量日期

生产厂家

所在场所

含密封源装置

编号

装置名称

型号

生产

厂家

放射源

所在 场所

核素名称

活度(Bq)

活度测量日期

申请号：

申请日期：

保证书

申请单位保证:本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

法人代表（负责人）签名：             申请单位 （公 章）

                                    年   月   日

医疗机构名称

法人代表

地    址

邮  编

联 系 人

电 话

传  真

机构总人数

放射工作人员数

变更类别

单位法人     □

变更前：                      

变更后：

单位名称     □

变更前：                      

变更后：

单位地址     □

变更前：                      

变更后：

放射诊疗场所 □

变更前：                      

变更后：

放射诊疗项目 □

请详细填写放射诊疗项目变更一览表 

变更理由

申请单位意见

负责人（签章）：                       单位（公章）：

年    月    日

变

更

诊

疗

项

目

介入放射学 □ 

l DSA介入放射诊疗 □ 

l 其他影像设备介入放射诊疗 □

X射线影像诊断 □

l X射线CT影像诊断□

l CR、DR影像诊断□

l 牙科X射线影像诊断□

l 乳腺X射线影像诊断 □

l 普通X射线机影像诊断 □

l 其他X射线影像诊断 □

申

请

单

位

提

交

资

料

1、 放射诊疗许可变更申请书；

2、 《放射诊疗许可证》正副本原件及复印件；

3、 变更项目相关专业技术人员的资质证书复印件；

4、 变更诊疗科目的设备清单；

5、 新增放射诊疗项目建设项目竣工验收批复，大型医用设备须提供有效的大型医用设备配置许可原件及复印件；

6、 新增设备的性能和防护检测报告。

7、 以上材料（申请表除外）每页均应加盖申请单位公章。

 射线装置

装置名称

型号

生产厂家

设备编号

主要参数

所在场所

变更事项

非密封型放射性同位素

核素名称

用途

物理状态

最大等效日操作量(Bq)

最大等效年操作量(Bq)

操作场所

变更事项

工作场所：级别(个数)

甲级 □   (   )

乙级□   (   )

丙级 □   (   )

密封型放射性

同位素

核素名称

活度(Bq)

活度测量日期

生产厂家

所在场所

变更事项

含密封源装 置

编号

装置名称

型号

生产厂家

放 射 源

所在

场所

变更事项

核素

名称

活度(Bq)

活度测量日期

卫生

监督

机构

审核

意见

卫生监督员意见：

监督员：        

年   月   日

主管股室负责人意见：

负责人：

年    月    日

机构负责人意见：

负责人：                               （公章）

      年     月     日

卫

计

局

审

批

意

见

卫生局主管科室意见：

负责人：                                 年     月    日

卫生局领导意见：

     负责人：                                     (公章)

                                             年     月     日

许可证变更日期及编号

变更日期：              年     月     日

编    号：              证字（      ）第              号

申请单位

单位地址

法人代表或

负责人  

邮  编

联 系人

电  话

传 真

许可证编号

放射工作人员数

申请校验项目

X射线影像诊断 □

1、X射线CT影像诊断 □          2、乳腺X射线影像诊断 □

3、CR影像诊断 □                4、普通X射线机影像诊断 □

5、DR影像诊断 □                6、牙科X射线影像诊断 □

7、其他X射线影像诊断  □

介入放射学 □ 

1、DSA介入放射诊疗 □         2、其他影像设备介入放射诊疗 □

核医学□

1、PET影像诊断 □            2、γ骨密度测量□

3、CT- PET影像诊断 □        4、籽粒插植治疗 □

5、SPECT影像诊断 □          6、放射性药物治疗 □

7、γ相机影像诊断 □          8、其它核医学诊疗项目□

放射治疗 □

1、立体定向（X刀）治疗 □     2、钻--60机治疗 □

3、立体定向 (Y刀)治疗□       4、后装治疗 □  

5、医用加速器治疗 □           6、深部X射线机治疗 □

7、质子治疗 □                 8、敷贴治疗 □

9、中子治疗□                  10、重离子治疗□

11、其他放射治疗项目 □

申请单位

单位地址

法人代表或

负责人  

邮  编

联 系人

电  话

传 真

许可证编号

放射工作人员数

申请延续项目

X射线影像诊断 □

1、X射线CT影像诊断 □          2、乳腺X射线影像诊断 □

3、CR影像诊断 □                4、普通X射线机影像诊断 □

5、DR影像诊断 □                6、牙科X射线影像诊断 □

7、其他X射线影像诊断  □

介入放射学 □ 

1、DSA介入放射诊疗 □         2、其他影像设备介入放射诊疗 □

核医学□

1、PET影像诊断 □            2、γ骨密度测量□

3、CT- PET影像诊断 □        4、籽粒插植治疗 □

5、SPECT影像诊断 □          6、放射性药物治疗 □

7、γ相机影像诊断 □          8、其它核医学诊疗项目□

放射治疗 □

1、立体定向（X刀）治疗 □     2、钻--60机治疗 □

3、立体定向 (Y刀)治疗□       4、后装治疗 □  

5、医用加速器治疗 □           6、深部X射线机治疗 □

7、质子治疗 □                 8、敷贴治疗 □

9、中子治疗□                  10、重离子治疗□

11、其他放射治疗项目 □