医师执业注册办事指南（完整版）

申请执业级别

申请执业类别

申请执业

范围

申请执业机构名称

机构登记号

申请执业机构地址

邮政编码

单位电话

拟在该机构执业时间

本人意见

     申请人签字：                               年   月   日

拟执业机构

意见

意  见：

                                  负责人：                       

                                  印 章                                  

                                        年   月   日

与拟执业机构聘用（劳动）合同附本

卫生计生行政部门意见

执业级别：                        意  见：

执业类别：                  

执业范围：                        负责人：

执业地点：

                                  印章                                  

                                               年   月   日

拟变更注册事项:

申请变更注册理由:

申请人签字：                             年    月    日

 原执业级别

原执业类别

原执业范围

原执业机构

名称

机构登记号

单位

电话

邮政编码

地址

拟执业级别

拟执业类别

拟执业范围

拟执业机构

名称

机构登记号

单位

电话

邮政编码

地址

拟执业机构

意见

意  见：

                                  负责人：                       

                                  印 章                                  

                                        年   月   日

拟执业所在卫生计生行政部门意见

执业级别：                        意  见：

执业类别：                  

执业范围：                        负责人：

执业地点：

                                  印章                                  

                                                年   月   日

拟执业机构

名称

机构登记号

机构地址

邮政编码

单位电话

有效期开始时间

有效期结束时间

拟执业机构

意见

意  见：                         

                                  负责人：                       

                                  印章                                  

                                        年   月   日

姓    名

性  别

出生年月

照片

身份证号

联系电话

  工作单位（毕业院校）

请您如实提供既往病史，如隐瞒病史责任自负。（在每一项后面打√）

如填写“有”，请做详尽描述。（包括：病种、分期、治疗情况）

精神病   无□   有□          

癔症     无□   有□                  

吸食、注射毒品史   无□ 有□                  

慢性肾炎           无□ 有□                  

传染性疾病         无□ 有□                  

癫痫病                       无□有□                            

严重的神经官能症             无□有□                            

器质性心脏病、心肌病         无□有□                            

尿毒症                       无□有□                            

影响肢体活动的神经系统疾病   无□有□                            

基本情况

身高

    cm

体重

      Kg

血压

/    mmHg

医师签字：

   内科

呼吸系统

心脏

医师意见：

签字

神经系统

腹部器官

其他

外科

颈部 

皮肤

医师意见：

签字

脊柱

四肢关节

其他

眼科

裸眼

视力

左

矫正视力

左

色觉

功能

左

医师意见：

签字

右

右

右

其他

耳鼻

喉科

听力

左耳        米         右耳        米

医师意见：

签字

唇腭

嗅觉

耳鼻咽喉

其他

胸部X线

正位片

                                       医师签名：

化验单粘贴处（必检项目）

肝  功：（谷丙转氨酶）

肾  功：（肌酐尿素氮）

丙肝：

体检结论：

主检医师签字：

                                   体检医院公章：           

年     月     日

姓  名

性别

出生年月

身份证号码

毕业学校

毕业专业

工作机构

工作时间

培训诊疗科目（室）

医师资格

类别

级别

培训原因

□ 中止执业活动二年以上   □ 取得资格后二年内未注册

□ 重新注册               □ 变更执业范围

培训时间

年     月 至      年     月

培训内容、

结果及评价

轮转科室科主任签字：

培训机构负责人签字：                

培训单位盖章

                     年    月    日

备  注

注：1.“类别”栏填临床、口腔、公共卫生、中医（含中医、民族医、中西

医结合）；

2.“级别”栏填执业医师或执业助理医师。