芒市整合城乡居民基本医疗保险制度情况跟踪审计结果

2018年第6号

（二〇一八年一月二十四日公告）

    自2016年 2月，芒市审计局对《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）和《云南省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（云政发〔2016〕72号）发布以来芒市政策落实、基金核算管理等情况进行了审计。本次审计时间范围截至2017年3月15日。

一、基本情况

（一）统一覆盖范围政策措施落实情况

芒市委编办下发了《芒市机构编制委员会关于整合城乡居民基本医疗保险职责和机构的通知》，成立了芒市城乡居民基本医疗保险整合工作协调推进领导小组，统一了城乡居民基本医疗保险参保范围、统筹层次、个人缴费基数；规定了完成整合的时间表和各部门的工作职责。

（二）统一筹资政策制定及落实情况

为认真落实好相关政策，从2017年起我州城乡居民基本医疗保险参保缴费补助资金除省级承担的95%外，州县财政承担的5%部分，2017年个人缴费执行统一的城乡居民基本医保筹资标准150元。目前，城乡居民参保缴费工作已如期完成。

（三）统一保障待遇政策制定及实施情况

目前，全市城乡居民基本医疗保险待遇均按《云南省人力资源和社会保障厅关于印发云南省城乡居民基本医疗保险制度整合过渡期平稳运行指导意见的通知》精神，为确保城乡居民正常享受政策规定的保险待遇，按过渡期间沿用原相关待遇政策享受进行操作，但由于目前属于整合过渡期间，结算系统尚未整合统一，城乡居民和原新农合的报销待遇仍按原方案执行，政策范围内住院支付比例保持在75%。

（四）全省统一的城乡居民基本医保药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录和医疗服务设施范围情况

芒市根据文件精神，积极组织了相关工作的落实，有效地促进了全市城乡居民基本医疗保险用药目录及定点医疗机构管理的过渡期管理，目前我市按照相关文件执行，全市范围内城乡居民基本医疗保险报销待遇政策执行正常。

（五）统一定点管理办法的制定落实情况

为了加强整合期定点医疗机构的管理，我市认真执行省、州文件规定与定点医疗机构签订服务协议，并不定期开展监督检查，有效控制医保基金风险，确保了整合过程和整合过渡期没有发生参合参保患者待遇受到影响无法报销的情况，也没有定点医疗机构有不正常的投诉。

（六）统一基金管理办法的制定

截至2016年10月31日，城乡居民基本医保基金执行基金预决算制度，纳入财政专户管理，实行“收支两条线” 管理，不存在挤占挪用问题，坚持“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则，合理控制当期结余率，严格医保基金管理。

（七）统一统筹层次情况

按州级统筹的要求，我市资金已相继上划到了州级财政专户，实现了州级统筹的要求。芒市于2017年1月将原新农合2017年的个人筹资款3600万元转入州级财政专户，其余定期存款已随到期时间在逐步上划。

审计结果表明，芒市认真贯彻落实中央决策部署和省委省政府各项政策要求，按照“积极稳妥、密切配合、平稳交接、有序推进”的工作要求，在规定时间内完成了机构的划转。会计报表做到数字真实、内容完整、摘要清楚、手续齐备、编报及时。

二、审计发现的主要问题

（一）相关部门对困难群体参保资助资金未落实到位。

（二）原新农合经办为县级统筹，由于整合为州级统筹，根据财务管理规定和原财务管理规定，资金的划转有一个过程，整合期间各定点医疗机构实际发生的报销账务积压过大。

（三）由于历史原因，我市地处边疆，涉外婚姻较多，部分边民没有中国居民身份证，以往新农合以家庭户为单位参合，涉外婚姻人员和无身份证人员在户主名下参合，整合后，解决不了参保人发卡管理。

（四）信息化建设涉及问题复杂，建设资金大，建设层次和建设技术要求高，城乡居民基本医疗保障的信息化建设推进缓慢。

三、审计处理情况及建议

芒市审计局已按照国家法律、法规的规定，及时出具了审计报告。并提出3条建议：（一）芒市人社及所属医保经办机构、民政、卫计、财政等相关部门应加强协作配合，及时将核实确定的资助资金拨付城乡居民医保专户，确保资助资金足额落实到位。（二）加快推进城乡居民基本医疗保障的信息化建设。按照上级要求时限，将信息系统进行整合，实现城乡居民业务的完全统一。继续加强管理经办人员队伍建设，定期开展政策和业务培训，提高管理经办人员系统操作水平及服务水平，为参合居民提供更加高效便捷的服务。（三）继续加大新农合政策宣传力度，引导好广大参合患者理性选择医疗资源，合理就医，最大限度地减轻费用负担。

四、审计发现问题的整改情况

对审计发现的问题，芒市相关各部门高度重视，积极进行整改，并将整改结果书面报送市审计局，主要整改情况为：截至2017年6月28日，城乡居民基本医疗保险政策内助缴已全部到位，并上划到州医保。