风平瑞丽市富康路桥工程有限公司 “7·28”一般机械伤害事故 调查报告

    2024年7月28日16时30分许，瑞丽市富康路桥工程有限公司在芒市风平开展道路水稳层混凝土拌和生产过程中，发生一起机械伤害事故，导致1人死亡。

事故发生后，市委、市政府高度重视，要求第一时间开展事故救援、善后处置、原因调查等工作。为迅速查明事故原因，汲取事故教训，落实防范措施，避免同类事故再次发生，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等法律法规规定，2024年7月28日经市人民政府批准，成立由市应急管理局统筹，市产园区管理委员会、市综合行政执法局、市公安局等部门人员组成的风平“7·28”一般机械伤害事故调查处置工作领导小组（以下简称：事故调查组）展开调查。

事故调查组坚持按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析等方式，深入开展调查工作，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，分析了事故暴露出的问题和教训，认定了事故性质和责任，提出对责任单位和责任人员的调查处理意见，针对事故暴露出来的问题，提出了事故防范和措施建议。

经调查认定，瑞丽市富康路桥工程有限公司“7·28”一般机械伤害事故，是一起因违规操作而导致的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

涉事管理单位：瑞丽市富康路桥工程有限公司。

事故发生地点：瑞丽市富康路桥工程有限公司芒市分公司。

1.瑞丽市富康路桥工程有限公司（以下简称：“瑞丽公司”）：

瑞丽公司（曾用名：瑞丽市富康建筑有限公司），依法取得瑞丽市市场监督管理局核发的《营业执照》^[]，法定代表人：马＊＊，公司成立于2005年，注册地址云南省德宏州瑞丽市＊＊＊＊＊＊，经营范围包括公路管理与养护、建设工程施工等项目。公司有三个股东分别为马＊＊占股91.3%，赵＊＊占股4.3%、艾＊＊占股4.3%。

2.瑞丽市富康路桥工程有限公司芒市分公司（事故发生地点，以下简称：“分公司”）

分公司依法取得芒市市场监督管理局核发的《营业执照》^[]，负责人：朱＊，公司成立于2019年，注册地址云南省德宏州芒市＊＊＊＊＊＊，因未承揽到工程项目，未生产经营。

（二）事故发生单位安全管理情况

1.安全生产管理机构：瑞丽公司成立了公司安全生产领导小组，总经理马＊＊任组长，副总经理（分管安全）赵＊＊任副组长，公司其他领导和部门负责人为成员，安全生产办公室设在行政部，赵＊＊任主任，田＊＊任副主任；赵＊＊、田＊＊为公司安全管理人员，负责全公司安全生产监督管理工作。建立了应急救援队伍，马＊＊任总指挥长，赵＊＊、艾＊＊任副总指挥，杨＊＊任医疗救护组负责人，朱＊、田＊＊、郭＊＊分别担任其他职务。明确了安全教育培训主管部门为行政部。

分公司未生产经营、未设置安全生产管理机构。

2.安全生产管理制度：瑞丽公司持安全生产培训考核合格证在有效期的有5人。编制了《安全生产标准化管理制度》《安全生产标准化管理实施细则》《安全生产“一岗双责”制度》《安全生产管理制度汇编》《安全标志使用管理规定》《安全生产机械操作规程》《水稳拌和站安全操作规程》《生产安全事故应急预案》，安全生产领导小组组长、副组长与相关人员签订了安全生产责任书。

（三）涉事设备情况

设备名称：稳定土厂拌设备

设备参数：型号规格DWBS-500，产品编号：13WB5A006，产量：500t/h，出厂日期：2013年5月。

设备运转方式：人工输入参数电脑控制生产。

搅拌缸搅拌方式：连续式搅拌，搅拌电机功率为90kw，事故设备搅拌传送方向为从西往东。

设备用途：主要生产水泥稳定碎石基层料，用于路基顶沥青层底，按照配比进行搅拌。

设备组成构建：骨料供给系统、粉料供给系统、供水系统、搅拌系统、成品料输送系统、成品料仓总成。

设备操作流程：巡视设备一周→设备通电→设置生产参数→空压机运行→成品输料带运行→拌缸运行→级配带运行→料仓下料→成品料。

设备采购及投入使用情况：该设备是瑞丽市富康路桥工程有限公司于2013年5月购买，2021年从芒海镇拉到芒市分公司，于2024年7月中旬开始组装，25日装机完成，26日调试设备，27日试生产，事发前设备已调试完成正常运转。

（四）事故发生经过

2024年7月28日11时，瑞丽公司调试完“稳定土厂拌设备”后开始试生产，16时20分许赵＊＊擅自进入工作区域开展安全生产管理巡查，上到搅拌缸南侧钢架，在搅拌缸正常拌和生产过程中，违规打开搅拌缸东南角盖板并将其搬移斜靠到南边搅拌缸钢架边缘，16时30分许，工人糯＊发现赵＊＊身处“稳定土厂拌设备”搅拌机里，就大喊电脑操控室的杨＊鹏关机，杨＊鹏关机后见赵＊＊已卡在搅拌缸出料口压带轮处，随即组织现场工人拆除压带轮，把赵＊＊拉出平摆至地上，并用被子盖住，杨＊＊17时33分拨打了110，因赵＊＊人体严重变形已无生命体征就没有拨打120急救电话。

（五）事故现场情况

事故现场位于第一平台生产区设备搅拌缸前端，搅拌缸距地面0.9m、长宽高分别为：3.65m×1.6m×0.8m（内），可活动盖板6片成南北2排排列，搅拌缸口有方管横梁支撑盖板，东边2片盖板尺寸一致长宽为：1.17m×0.76m，死者掉落位置位于南边横梁左侧孔口长宽为：0.7m×0.47m，在该位置搅拌叶片上有死者赵＊＊衣物，搅拌槽壁上有人体组织，死者卡在搅拌缸出料口压带轮部位，人体严重变形。事故设备上无安全警示标志，事故现场无监控系统。

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

该事故造成1人死亡，直接经济损失110万元。

死者：赵＊＊，男，汉族，41岁，身份证号码：533＊＊＊＊＊＊3610，户籍地址：保山市隆阳区＊＊＊＊＊＊。

（七）其他情况

平台“稳定土厂拌设备”运行管理由瑞丽公司负责，公司的糯＊负责开装载机、仇＊＊负责混泥土搅拌出料，赵＊＊负责作业期间安全生产管理、田＊＊未被公司安排参与，杨＊良负责“稳定土场拌设备”安检维修（设备巡视）、杨＊鹏负责监督现场施工工艺和质量（操作室操作员）。

2024年7月25日瑞丽公司完成设备装机，装机工作平台生产场地由分公司提供（第一平台生产区）。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

7月28日18时01分，芒市应急管理局值班室接到12345政务服务便民热线告知：风平镇辖区瑞丽市富康路桥工程有限公司芒市分公司发生一起事故，造成1人死亡。接报后随即通过值班电话上报市委、市政府及州应急管理局值班室，并组织相关人员赶赴现场了解相关情况，对事故现场进行勘验，要求涉事企业做好死者家属安抚和善后事宜，并适时将善后处置工作情况报市直相关部门。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，现场工人糯＊叫电脑操控室的杨＊鹏关机，杨＊鹏关机后见赵＊＊卡在搅拌缸出料口，人体严重变形，已无生命体征就没有拨打120急救电话，随后现场工人从搅拌缸传送带位置把赵＊＊拉出摆至地上，并用被子盖住，杨＊鹏拨打110报警电话。

事故调查处置组立即赶赴现场检查勘验，通知安慰家属，并将现场处置情况适时向市委、市政府报告。

（三）善后处理情况

截至报告时，瑞丽公司还在申报工伤保险，因死者为事故企业股东之一，公司已跟家属初步达成一致协议，公司补偿给死者家属（死亡补偿金含保险赔付）共计110万元。7月29日死者赵＊＊在德宏州民政局殡仪馆火化，8月2日在保山安葬。家属情绪稳定，善后工作处置有序。

（四）事故应急处置评估

此次事故处置工作开展有序、信息报送通畅、部门联动及时，工作处置有效，未造成次生灾害和衍生事故，未造成不良社会影响和舆论，防止了次生群体事件，保障了社会和谐稳定。

三、事故发生原因

（一）直接原因

经事故调查组现场勘察、询问笔录和集体论证，认定事故的直接原因为：赵＊＊作为分管安全的负责人，安全意识淡薄，未遵守管理规定，在“稳定土厂拌设备”正常运行的情况下，违规打开搅拌缸盖板，踩空掉入搅拌缸内导致事故发生。

（二）其他可能因素排除

2024年7月29日芒市公安局刑事侦查大队出具了赵＊＊的死亡证明，家属对死者死因无异议，不需要聘请法医进行尸检。

（三）间接原因

瑞丽公司安全生产主体责任落实不到位，负责人履行安全生产工作职责不到位。一是安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制落实不到位，开展安全生产风险辨识不到位，在设备装机完成后，未对设备开展风险识别查找危险源，未在“稳定土厂拌设备”上设置安全警示标志，提醒从业人员有效避让。隐患排查治理不到位，未建立隐患排查治理台账，未对搅拌缸等设备采取有效防范措施。对从业人员的违规行为缺乏有效监督管理；从业人员不熟悉安全操作规程，未严格遵守“稳定土厂拌设备”的操作、维修及保养规程（在工作期间，任何人不能接近装载机上料，成品仓卸料等工作区域），在设备正常运转的情况下擅自进入作业区域违规操作。二是企业负责人组织实施安全生产教育培训不到位，未根据岗位性质开展有针对性的教育培训，从业人员不熟悉设备操作规程违反相关规定。三是企业负责人督促、检查本单位安全生产工作不力，安全风险分级管控不到位，未对事故设备开展安全风险辨识评估工作，未及时发现并消除事故隐患，对从业人员的违规操作行为，未采取有效管控措施。

四、有关责任单位存在的主要问题和部门责任落实情况

（一）事故单位存在的主要问题

经调查，瑞丽公司存在以下问题：

一是开展安全生产风险辨识不到位，在设备装机完成后，未对设备开展风险识别查找危险源，未在“稳定土厂拌设备”上设置安全警示标志，提醒从业人员有效避让。二是对安全风险管控和隐患排查治理不到位，未建立隐患排查治理台账，对搅拌缸等设备采取有效防范措施。对从业人员的违规行为缺乏有效监督管理，从业人员不熟悉安全操作规程，未严格遵守“稳定土厂拌设备”的操作、维修及保养规程（在工作期间，任何人不能接近装载机上料，成品仓卸料等工作区域），在设备正常运转的情况下擅自进入作业区域违规操作。三是企业负责人履行安全生产工作职责不到位，组织实施安全生产教育培训不到位，未根据岗位性质开展有针对性的教育培训，从业人员不熟悉设备操作规程违反相关规定。四是企业负责人督促、检查本单位安全生产工作不力，安全风险分级管控不到位，未对事故设备开展安全风险辨识评估工作，未及时发现并消除事故隐患，对从业人员的违规操作行为，未采取有效管控措施。

（二）部门责任落实情况

1.芒市产业园区管理委员会：事故发前分公司处于停产状态，但园区并未因其停产而忽视对该企业的监督管理，园区在召开各类安全生产相关会议及宣传培训时都通知了该企业相关负责人参与，同时开展实地走访检查工作。

2.芒市应急管理局：2024年4月28日，州应急管理局牵头市应急管理局及相关专家对公司编制的《瑞丽市富康路桥工程有限公司沥青混凝土拌合站项目（一期）安全验收评价报告》进行检查，对现场设备、设施及与周边环境的安全距离进行了核对，并提出工作要求。

3.风平镇人民政府：事故设备2021年从芒海镇拉到芒市分公司，到2024年7月中旬开始组装，25日装机完成，26日调试设备，27日试生产，鉴于事发前分公司长期处于停业状态，企业接到生产任务后临时装机生产，且分公司在生产运营过程中未向属地政府报备，风平镇政府未对该企业开展日常安全检查。

五、对有关责任单位和责任人员的处理建议

（一）建议免予追究责任人员

赵＊＊：安全意识淡薄，不遵守公司管理规定，违规操作，对事故负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议不再追究其相关责任。

（二）对事故有关责任单位和责任人员的行政处罚建议

1.瑞丽市富康路桥工程有限公司：安全生产主体责任落实不到位，安全双重预防机制落实不到位，对此次事故发生负有责任。一是开展安全生产风险辨识不到位，在设备装机完成后，未对设备开展安全风险识，未在“稳定土厂拌设备”上设置安全警示标志，提醒从业人员有效避让。二是对安全风险管控和隐患排查治理不到位，未建立隐患排查治理台账，对搅拌缸等设备采取有效防范措施。对从业人员的违规行为缺乏有效监督管理，从业人员不熟悉安全操作规程，未严格遵守“稳定土厂拌设备”的操作、维修及保养规程（在工作期间，任何人不能接近装载机上料，成品仓卸料等工作区域），在设备正常运转的情况下擅自进入作业区域违规操作，导致1人死亡的生产安全责任事故发生。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款^[]、第三十五条^[]、第四十一条第一款、第二款^[]的规定，建议由芒市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项^[]和《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第二项^[]的规定，对瑞丽市富康路桥工程有限公司予以相应处罚。

2.马＊＊：瑞丽市富康路桥工程有限公司总经理，履行主要负责人安全生产工作职责不到位，对事故发生负有领导责任。一是履行安全生产工作职责不到位，组织实施安全生产教育培训不到位，未根据岗位性质开展有针对性的教育培训，从业人员不熟悉设备操作规程违反相关规定。二是督促、检查本单位安全生产工作不力，安全风险分级管控不到位，未对事故设备开展安全风险辨识评估工作，未及时发现并消除事故隐患，对从业人员的违规操作行为，未采取有效管控措施。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第三项和第五项^[]的规定，建议由芒市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项^[]和《生产安全事故罚款处罚规定》第十九条第一项^[]的规定，对马＊＊予以相应处罚。

（三）其他处理建议

鉴于芒市产业园区管理委员会、芒市应急管理局已将事故企业纳入日常监管，已对企业履行相应监管职责，事故的发生是因为企业履行安全生产主体责任不到位、从业人员不遵守安全规则，芒市产业园区管理委员会、芒市应急管理局，要汲取事故教训，加强辖区企业的监督管理。同时，风平镇政府未及时对企业生产情况进行监督管理，是因事故企业长期停产，企业接生产任务后又临时装机生产，未向属地政府报告，下一步风平镇政府要汲取事故教训，加强辖区企业的监督管理，杜绝类似事件发生。

六、事故教训及整改防范措施建议

此次事故暴露出企业安全风险管控和隐患排查治理双重预防机制、安全教育培训、员工安全意识淡薄等方面存在问题，针对暴露出来的问题，各单位要深刻汲取事故教训，做好以下防范措施：

（一）深刻汲取事故教训，严格落实企业主体责任

瑞丽市富康路桥工程有限公司必须深刻汲取事故教训，认真履行企业安全生产主体责任，切实加强安全生产管理工作，提升安全生产管理能力。一要企业负责人要切实履行安全生产管理职责，严格落实教育培训制度，督促安全管理机构和人员认真开展隐患排查整治工作，及时消除安全隐患。二要按照安全生产法律法规的规定，严格落实全员安全生产责任制和双重预防工作机制。三要切实加强安全生产教育培训，保证管理人员和作业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程。四要加强作业现场安全管理，做到“风险辨识到位、防范措施到位、安全监护到位、应急措施到位”。五要认真开展隐患排查治理工作，有计划、有方案、有时限、有投入，及时发现和消除各类安全事故隐患，对“三违”人员零容忍，杜绝违规冒险作业行为，预防和避免事故的发生。针对此次事故制定详实的防范和整改措施，此报告批复后三个月内将整改落实情况报至芒市应急管理局。

（二）提高政治站位，切实落实安全监管责任

各乡镇、街道、农场，市直有关部门要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要论述和指示批示精神，进一步提高思想认识，切实增强安全生产的责任感，扛起“促一方发展、保一方平安”的政治责任。严格落实“三方责任”，将“时时放心不下”的责任感转化为“事事心中有底”的行动力，加强本地区、本行业领域安全风险研判和隐患排查治理，抓紧抓实做好本地区、本行业各类企业安全监管工作，坚决遏制各类安全事故多发频发势头，确保人民群众生命财产安全和社会大局稳定。

（三）主动履职担当作为，严格落实“三管三必须”

各行业主管部门要树牢“三管三必须”责任意识，主动靠前服务，加强行业监管，强化安全风险防控。深刻汲取事故教训，举一反三，做到“宁可往前一步有交叉，不可后退一步留盲区”。要利用各种途径加强安全生产普法，广泛开展安全公益宣传和应急科普宣传，大力普及安全生产知识，同时加大安全生产违法违规行为曝光力度，以案说法、以案示警，切实提升社会公众安全防范意识。

 

 

风平瑞丽富康路桥工程有限公司芒市分公司“7·28”

        一般机械伤害事故调查处置工作领导小组

芒市应急管理局（代章）

2024年11月24日