芒市南秀苑住宅小区二期项目“8·27” 一般高处坠落事故调查报告

2024年8月27日13时57分许，在勐焕街道南秀苑住宅小区二期项目施工过程中发生一起高处坠落事故，造成1人重伤，经抢救无效后死亡，直接经济损失110万元。

事故发生后，市委、市政府高度重视，对事故调查工作提出明确要求，要求全力做好事故调查和善后工作，深刻汲取事故教训，落实防范措施，避免同类事故再次发生。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493 号令）等法律法规规定，2024年8月27日，经市人民政府批准，成立由市应急管理局统筹协调，市综合行政执法局牵头、市公安局等部门人员组成的芒市南秀苑住宅小区二期项目“8·27”一般高处坠落事故调查组，开展事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展调查工作，通过现场勘验、调查取证、综合分析和反复论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，以及事故防范和整改措施建议。

经调查认定，芒市南秀苑住宅小区二期项目“8·27”高处坠落事故，是一起因生产经营单位安全生产主体责任落实不到位，现场生产安全管理不到位，从业人员安全意识淡薄而发生的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）工程概况

1.涉事工程：工程名称：芒市南秀苑住宅小区二期项目；该项目建设单位为：德宏凯地置业有限公司（甲方）；施工单位：德宏刘诚建筑装饰工程有限公司（乙方）；监理单位：昆明鑫诚建设监理有限公司。

2.工程协议情况

（1）建设工程施工合同

德宏凯地置业有限公司（发包人）；施工单位：德宏刘诚建筑装饰工程有限公司（承包人）；监理单位：昆明鑫诚建设监理有限公司。

2023年9月15日，德宏凯地置业有限公司（发包人）与德宏刘诚建筑装饰工程有限公司（承包人）签订芒市南秀苑住宅小区二期建设工程施工合同，工程内容包括基础工程、主体工程、安装工程、装饰装修工程、室外附属工程；工程承包范围：项目主体土建工程、项目建筑给排水工程、项目建筑电气工程、人防工程、项目消防、暖通、门窗、建筑装饰装修、亮化、室外工程等。合同6.1.9.2承包人安全责任规定：由于承包人原因在施工场地内及其毗邻地带造成的发包人、监理人以及第三者人员伤亡和财产损失，由承包人负责赔偿；6.2.1规定承包人应按照法律规定保障现场施工人员的劳动安全，并提供劳动保护，并应按国家有关劳动保护的规定，采取有效的防止粉尘、降低噪声、控制有害其他和保障高温、高寒、高空作业安全等劳动保护措施。承包人雇佣人员在施工中受到伤害的，承包人应立即采取有效保护措施进行抢救和治疗。

（2）劳务合同

2024年7月26日，德宏刘诚建筑装饰工程有限公司（甲方）与死者康＊＊（乙方）签订《云南省农民工劳动合同书》，合同第六条规定：甲方为乙方提供安全生产培训，并提供符合国家规定的劳动安全卫生条件和必要的劳动防护用品。乙方从事有职业危害作业的，甲方应采取职业危害防护措施，乙方在劳动过程中应严格遵守各项制度规范和操作规程。

乙方因工作遭受事故伤害或被诊断、鉴定为职业病时，甲方应当及时采取措施使乙方得到救治，并按规定为乙方申报工伤认定及劳动能力鉴定。

（3）建设工程监理合同

2023年11月10日，德宏凯地置业有限公司（甲方）与昆明鑫诚建设监理有限公司（监理人）签订建设工程监理合同。合同第三部分专用条件2监理人义务中监理的监理范围和内容包括：新建地上(含地下)建筑物共计5栋单位工程，累计总建筑面积合计10895.30㎡，包括相应的消防工程、人防工程。具体详见各房屋单体设计施工图。2.4履行职责：（3）协助建设单位对本工程实施施工阶段监理工作，配合建设单位提供监理相关资料；同时履行《建设工程安全生产管理条例》的法定职责。

（二）事故发生单位概况

1.施工承包单位：德宏刘诚建筑装饰工程有限公司。法定代表人：刘＊＊；成立日期：2018年7月17日；统一社会信用代码：915＊＊＊＊＊＊2C4H；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；注册资本：壹仟万元整；经营场所：云南省德宏州芒市＊＊＊＊；经营范围：房屋建筑工程、土石方工程、管道和设备安装工程、电气安装等（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。该公司安全生产许可证编号：（云）JZ安＊＊＊＊＊＊447，许可范围：建筑施工，有效期：2022年6月24日至2025年7月10日。公司建筑业企业资质证书编号：D35＊＊＊＊36，资质类别和等级：市政公用工程施工总承包叁级（有效期至：2024年12月31日）、钢结构工程专业承包叁级（有效期至2024年12月31日）、施工劳务不分等级（有效期至：2027年4月1日）。项目经理兼安全领导小组长岳＊＊、专职安全员刘＊＊、彭＊＊均持安全员C2证。建立了安全生产责任制、制定了安全生产规章制度和操作规程、对危险源进行了识别和评估等。

2.监理单位：昆明鑫诚建设监理有限公司；法定代表人：杨＊；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；统一社会信用代码：915＊＊＊＊＊＊1882；经营场所：昆明市环城南路＊＊＊＊＊＊；成立日期：2004年5月17日；注册资本：肆佰叁拾玖万玖仟伍佰元整；经营范围：房屋建筑工程监理、公路工程监理及工程项目管理等（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。该公司资质编号：E15＊＊＊＊4/2，有效期至2028年12月11日；该公司派驻芒市南秀苑住宅小区二期项目总监汤＊＊，资格证书号：53＊＊＊＊48。

（三）事故发生单位安全管理情况

2024年3月20日，德宏刘诚建筑装饰工程有限公司与芒市南秀苑住宅小区二期项目部签订《项目部安全生产责任协议书》《安全生产责任承包合同书》，项目部管理人员14人，均持证上岗。编制了《项目经理安全生产责任制》《安全员生产责任制》等各级人员安全生产责任制及各工种操作规程；编制了《芒市南秀苑住宅小区二期项目现场应急处置预案》《安全生产检查制度》《安全管理目标分解》。企业存在问题：一是施工现场安全生产管理不到位，施工现场未设置警示标牌，临边防护措施不到位；二是安全生产教育培训不到位，事发当日未开展班前教育，导致从业人员安全意识淡薄；三是企业安全生产责任制落实不力，对项目施工安全督促、检查、作业风险辨识管控工作落实不到位，未根据施工现场的特点，采取有效管控措施，及时消除事故隐患。

（四）事故发生经过

2024年8月27日13时30分，泥工工长徐＊带领砌筑工人尹＊＊、辅助工人郑＊＊、康＊＊在5栋H1户砌筑墙体，康＊＊负责搬运砖块。13时57分左右，康＊＊从三楼操作平台架空处坠落至H1户二楼露台与家庭厅，下坠过程中安全帽脱落，头部受伤，经送往医院抢救无效死亡，坠落高度3.6米。

（五）事故现场情况      

事故发生位置位于芒市勐焕街道芒市南秀苑住宅小区二期工程项目5幢联排毛坯房，一楼层高3.9m、二楼层高3.6m、三楼层高3.6m，门朝南分东西H2、H1户。南面2户房屋门口上方第三楼层设有临时搭建的脚手架操作平台长宽为4.6m×2.5m（平台与第三层楼板平齐），主要用于吊卸工程材料，操作平台北侧架空长宽为4.6m×5.8m（南面第二层露台上方），操作平台东、南、西侧有搭建的脚手架延伸至楼顶，南面三楼露台由北向南通向楼顶檐口有脚手架梯子一把，南面架空第二楼层露台长宽为4.4m×2.3m，2户中间有围墙分隔后露台长宽为2.1m×2.3m。操作平台西侧有砖块一堆，及死者装好的一手推车砖，事发前死者需将操作平台上的砖块搬运至H1户三楼主卧室，并已搬运一车，操作平台边西侧外墙脚有死者放置的水杯一个，其余房间无死者放置的物品。死者从三楼操作平台架空处坠落至H1户二楼露台与家庭厅，坠落后头朝北脚朝南仰面平躺在西侧墙脚位置，上半身位于二楼家庭厅边缘，下半身位于露台，受伤后头部流血，地上有大量血迹，安全帽掉落在头部西侧相距0.5m处，安全帽佩戴位置右侧有小面积凹陷，身上未佩戴安全带。安全帽内侧贴有合格证，证上注有：本产品适用于园林，家政，保洁，室内装修，请谨慎使用；执行标准为Q/JYRY1-2020；厂商为揭阳市榕城区荣裕塑料制品有限公司；厂址为揭阳市榕城区梅云吉荣路夏桥工业区；检验员为03；未标明生产日期及使用年限。  

  （六）人员伤亡和直接经济损失

该事故造成1人死亡，造成直接经济损失110万元。

  死者：康＊＊，男，汉族，57岁，身份证号：533＊＊＊＊＊＊1419，户籍地：云南省德宏傣族景颇族自治州潞西市＊＊＊＊＊＊，现住址：云南芒市＊＊＊＊＊＊。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

2024年8月27日14时57分，芒市综合行政执法局接到芒市南秀苑住宅小区二期项目工作人员报告称：芒市南秀苑住宅小区二期工程泥工（零杂工）作业人员康＊＊在5栋三层清理砼砖块时不慎坠落至二层楼板，伤势严重，已送往医院进行抢救。接报后，芒市综合行政执法局于2024年8月27日15时35分转报芒市应急管理局应急指挥中心并组织相关人员赶赴现场处置。

（二）事故现场应急处置情况

2024年8月27日13时57分左右发生事故，13时58分，徐＊拨打电话向德宏刘诚建筑装饰工程有限公司管理人员吴＊报告，吴＊于13时59分拨打120急救电话，14时07分120急救车到达现场并进行抢救。14时左右，徐＊拨打死者家属电话，家属于14时15分左右到达现场。期间，120急救持续在现场进行抢救并与家属沟通，14时40分左右，120急救车将康＊＊送往德宏州人民医院，院方出具了院前死亡证明。德宏州人民医院于2024年8月27日出具尸检通知单，康＊＊因高处坠落伤于15时05分呼吸心跳停止，死亡原因初步诊断为高坠伤，颅脑、胸部外伤。14时57分报告芒市综合行政执法局。16时37分，项目管理人员拨打110电话报警。

（三）善后处理情况

事故发生后，德宏刘诚建筑装饰工程有限公司（甲方）与死者家属（乙方）协商处理善后事宜，经双方协商并签订《调解协议》，协议规定：

（一）甲方愿赔付给乙方1066000元(人民币壹佰零陆万陆仟元整)。包含提前支付给乙方的丧葬费86000元(人民币捌万陆仟元整)，未付总额还有980000元（玖拾捌万元整)。

（二）付款期限：以两次付清，第一次以保险公司赔付到公司时甲方支付乙方40万元左右，尾款于2024年11月30日以前付清，付清后，乙方不能以任何理由再要求甲方赔偿。若甲方未在约定时间范围内付清，乙方将上诉甲方。

死者已于2024年8月29日埋葬，善后处理工作完毕。

（四）事故应急处置评估

此次事故各项工作有序开展，善后处置有序有效，未造成次生灾害和衍生事故，未造成不良社会影响和舆论。经评估，本次事故应急救援处置得当。

三、事故发生原因

（一）事故直接原因

作业人员康＊＊因安全意识淡薄，风险辨识不足，违规冒险从未设立的安全通道通往阳台，导致从三楼操作平台3.6米高架空处坠落至H1户二楼死亡，是本起事故发生的直接原因。

（二）事故间接原因

德宏刘诚建筑装饰工程有限公司作为施工总承包单位，在管理过程中，安全生产主体责任落实不到位，安全教育培训不到位，施工安全管理不到位。一是全员安全生产责任制落实不到位，项目部未履行好安全生产管理职责。二是安全生产教育培训不到位，事发当日作业班组进场施工前未进行班前教育，导致从业人员安全意识淡薄，未遵守相关规章制度，存在违章、冒险行为。三是施工现场未设置警示标牌，导致从业人员未了解施工现场存在的危险因素。四是对风险辨识管控和隐患排查治理不到位，对施工现场安全风险识别不精准，未根据施工现场的特点，对临边采取有效的防护措施。五是管理人员对项目施工安全督促、检查、作业风险辨识管控工作落实不到位，施工安全管理不到位，对作业班组、作业人员的违章、冒险行为未采取有效的管控措施。

四、有关责任单位存在的问题和部门责任落实情况

（一）事故单位存在的主要问题

德宏刘诚建筑装饰工程有限公司：作为施工总承包单位，安全生产主体责任落实不到位，安全教育培训不到位，施工现场安全管理不到位。一是全员安全生产责任制落实不到位，项目部未履行好安全生产管理职责。二是安全生产教育培训不到位，事发当日作业班组进场施工前未进行班前教育，导致从业人员安全意识淡薄，未遵守相关规章制度，存在违章、冒险行为。三是施工现场未设置警示标牌，导致从业人员未了解施工现场存在的危险因素。四是对风险辨识管控和隐患排查治理不到位，对施工现场安全风险识别不精准，未根据施工现场的特点，对临边采取有效的防护措施。五是管理人员对项目施工安全督促、检查、作业风险辨识管控工作落实不到位，施工安全管理不到位，对作业班组、作业人员的违章、冒险行为未采取有效的管控措施。

（二）其他问题

昆明鑫诚建设监理有限公司作为芒市南秀苑住宅小区二期监理单位，在实施监理过程中，未根据监理合同开展有针对性的细致检查，对施工现场安全设施设备、安全培训、监督不到位。

（三）相关部门责任落实情况

芒市综合行政执法局：按照《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定》已将全市建筑行业取得施工许可证的工程项目实施纳入施工安全监督。年初，与驻芒市建筑施工企业签署《2024年房屋建筑和市政工程安全生产责任书》明确了安全生产责任。

为切实履行监督职责，芒市综合行政执法局根据云南省建设工程安全生产监督工作计划对该项目实施监督，于2024年3月25日向该项目下发了《云南省建设工程安全生产监督工作计划》。自该项目开工以来，芒市综合行政执法局对该项目开展巡查检查5次，于2024年4月10日下发《建设工程施工安全监督巡查记录》；于8月27日下发《建设工程施工安全停工整改通知书》，建设、施工、监理单位于9月6日将复工申请报芒市综合行政执法局审核，芒市综合行政执法局工作人员多次现场复核，于9月11日同意恢复施工。

五、对有关责任单位和责任人的处理建议

（一）建议免于追究责任人员

康＊＊，云南省芒市风平镇幸福村居民。因安全意识淡薄，风险辨识不足，存在违章、冒险行为，未按设立的安全通道通往阳台位置，对事故发生负有直接责任，鉴于康＊＊已在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）对事故有关单位和责任人员的行政处罚建议

1.德宏刘诚建筑装饰工程有限公司：作为施工总承包单位，安全生产主体责任落实不到位，安全教育培训不到位，施工现场安全管理不到位，导致事故发生，对此次事故发生负有责任。一是全员安全生产责任制落实不到位，项目部未履行好安全生产管理职责。二是安全生产教育培训不到位，事发当日作业班组进场施工前未进行班前教育，导致从业人员安全意识淡薄，未遵守相关规章制度，存在违章、冒险行为。三是施工现场未设置警示标牌，导致从业人员未了解施工现场存在的危险因素。四是对风险辨识管控和隐患排查治理不到位，对施工现场安全风险识别不精准，未根据施工现场的特点，对临边采取有效的防护措施，导致1人死亡的生产安全责任事故发生。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条^[]、第二十八条第一款^[]、第三十五条^[]、第四十一条第二款^[]、第四十四条第一款^[]的规定，建议由芒市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项^[]和《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第二项^[]的规定，对德宏刘诚建筑装饰工程有限公司给予相应处罚。

2.刘＊＊，德宏刘诚建筑装饰工程有限公司法定代表人：作为该公司主要负责人，履行安全生产管理职责不到位，对此次事故负有领导责任。一是组织实施安全教育和培训不到位，督促落实班前教育不力，未采取有效管控措施杜绝从业人员违章、冒险行为。二是未有效督促、检查本项目的安全生产工作，导致风险管控和隐患排查治理落实不力，未能及时排除事故隐患防止事故发生。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第三项和第五项^[]的规定，建议由芒市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项^[]和《生产安全事故罚款处罚规定》第十九条第一项^[]的规定，对法人刘＊＊给予相应处罚。

3.岳＊＊，德宏刘诚建筑装饰工程有限公司芒市南秀苑二期项目经理：作为芒市南秀苑住宅小区二期工程的项目经理，未能认真履行安全生产工作职责，对事故发生负有监管责任。一是组织实施本单位从业人员安全教育培训不到位，对作业班组、作业人员的违章、冒险行为未采取有效的管控措施。二是落实作业风险辨识管控工作不到位，现场安全管理不到位，未根据施工区域特点和作业风险，对临边采取相应防护措施。三是安全生产责任落实不到位，未根据施工项目特点具体明确安全管理人员的责任范围及管理区域，未采取有效措施落实作业人员的岗位职责。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二项、第五项、第六项^[]、第四十六条第一款^[]的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条^[]和《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第一项^[]的规定，建议由芒市应急管理局给予相应的处罚。

4.德宏刘诚建筑装饰工程有限公司南秀苑二期项目安全员刘＊＊、彭＊＊：一是对从业人员的岗位安全生产教育培训不到位，作业人员安全意识淡薄。二是现场管理不到位，对作业岗位存在的安全风险认识不足，危险行为未得到现场制止。建议由德宏刘诚建筑装饰工程有限公司依据公司奖惩制度给予相应的处罚，并将处理结果报至芒市应急管理局。

（三）其他处理建议

昆明鑫诚建设监理有限公司：作为该工程的监理方未履职到位，未根据监理合同开展针对性的细致检查，对施工现场安全设施设备、安全培训、监督不到位。建议由芒市综合行政执法局根据相关法律法规对该公司进行调查处理，并将调查处理结果报至芒市应急管理局。

六、事故主要教训

本次高处坠落事故暴露出了企业在安全管理、风险管控、隐患排查、教育培训及现场管理等方面的严重不足。主要教训包括：

该起事故给人民群众的生命财产造成了较大损失，事故的发生暴露出辖区内工程建设项目施工领域安全管理的突出问题。主要表现在：芒市南秀苑住宅小区二期工程项目在施工过程中落实安全生产主体责任不到位，对风险辨识管控和隐患排查治理工作落实不力，管控措施不到位，施工现场安全风险识别不精准，隐患排查治理不及时，致使从业人员未通过教育和培训掌握必要的安全生产知识，施工现场安全防护措施不完善且未设置警示标牌等问题。监理企业在实施监理过程中，未根据监理合同开展有针对性的细致检查，对施工现场安全设施设备、安全培训、监督不到位。全市生产经营单位要深刻汲取事故教训，举一反三，依法依规认真履行安全生产主体责任。

七、事故整改和防范措施建议

针对此次事故暴露出来的问题，要汲取事故教训，切实做好以下防范：

（一）认真落实安全生产主体责任。德宏刘诚建筑装饰工程有限公司要深刻汲取事故教训，一是要进一步强化安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，切实强化和落实企业安全生产主体责任。二是要组织开展安全生产大检查行动，查找安全隐患，加强安全防护，认真整改消除隐患。三是要切实提升从业人员业务水平，根据施工现场的特点，采取相应的管理措施及防护措施。四是要依法履行安全生产法定义务，加强培训教育工作，确保从业人员清楚了解本职工作中的危险源及相关常识，增强员工安全意识。五是要加大安全生产所需的资金投入，完善相关安全防护设施。针对此次事故制定详实的防范和整改措施，并将整改落实情况报至芒市应急管理局。

（二）监理单位要切实履行安全生产监理责任。昆明鑫诚建设监理有限公司一是要严格按照有关法律法规，工程强制性标准，建立健全并落实公司的管理制度。二是要严格审查工程承包单位全员安全生产责任制建立情况，督促工程建设承包方把安全生产责任落实到末端。三是要加大监理力度，强化作业现场的安全检查及时发现各类安全生产事故隐患，并督促施工单位采取切实有效的整改措施落实整改，严格落实隐患整改复查验收工作，对隐患问题进行闭环管理，切实履行安全生产监理责任。

（三）进一步强化安全工作措施。各相关部门一是要严格落实安全生产“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”及监管部门“三管三必须”的要求。二是要加强辖区内企业及相关生产经营单位的安全教育和监管工作，加强警示教育，强化制度落实，进一步强化安全工作措施。三是要督保企业抓好“五落实五到位”要求，严格执行有关安全规定和安全工作规范，防患于未然。

（四）加强警示教育，强化制度落实。芒市综合行政执法局要督促指导辖区内建筑施工企业及建筑行业劳务分包企业认真汲取事故教训，教育从业人员增强安全意识，提高防范能力，坚决克服麻痹大意，违章违规冒险行为；认真开展警示教育，增强相关管理人员的安全意识，确保现场管理人员在岗履职，强化作业现场的安全检查，及时发现各类安全生产事故隐患并督促及时落实整改；强化制度落实和责任追究，加大对辖区的建筑施工企业的监管力度，督促企业落实安全生产主体责任、工程总承包方落实对分包单位的安全生产管理职责，切实有效遏制建筑施工类似事故发生。        

 

 

 

芒市南秀苑住宅小区二期项目“8·27”一般

高处坠落事故调查处置工作领导小组

芒市应急管理局（代章）

   2024年11月26日