德宏州凤祥纸业有限公司“2017.8·20”机械伤害事故调查报告

德宏州凤祥纸业有限公司

“2017.8·20”机械伤害事故调查报告

    2017年8月20日17时49分，芒市安监局接到事故报告：德宏州凤祥纸业有限公司在生产过程中发生事故，一工人死亡。接到报告后，市安监局立即派人赶到事发地点进行现场勘验，同时指导该厂进行事故善后处理工作；并将事故报告州安监局和市政府。根据安全生产法律法规的有关规定，经政府批准，由市安监局牵头，市政府办、纪委监察局、第六纪工委、工业园区管委会、总工会、人力资源和社会保障局、风平镇等单位抽调人员组成事故调查组，对该起事故立案调查。调查组本着科学、客观、公证、实事求是和“四不放过”的原则，经事故调查、事故原因分析、调查组合议等程序，现已查明事故发生的原因，认定了事故性质，划分了事故责任，形成了事故调查报告。

一、 事故经过及相关情况

（一）事故经过

2017年8月20日16时12分左右，德宏州凤祥纸业有限公司造纸车间的复卷打包组工人杨富强，在进行起重吊装作业时，不慎被卷入复卷机，导致死亡。

（二）事故救援和善后处置情况

事故发生后，复卷机发出异常响声并突然停止转动；造纸车间主任吴达春第一时间发现异常，急忙让复卷打包组组长高佐香按下紧急制停键。吴达春及时组织工人救援，并打电话报告企业负责人，同时向120急救中心求救。救援人员取下机器上的卷筒纸，并采用撬棒、扳手等工具对复卷机进行拆卸，于16时19分将杨富强从辊筒间隙中解救出来，并送州医院抢救；杨富强因伤势太重，于19时5分，经州医院抢救无效死亡。

事故发生后，芒市工业园区管委会和风平镇政府指导并全面协助企业开展家属安抚、死者善后等维稳工作， 8月22日，企业与死者家属达成赔偿协议，23日对死者遗体进行火化后安葬。

（三）事故伤亡及直接经济损失情况

该事故造成一人死亡，直接经济损失为75.5万元。

（四）死者及亲属基本情况

死者杨富强，男，汉族，23岁，未婚，身份证号码：533001XXXX，家住芒市华侨农场三分场九队。

父亲，杨XX，男，汉族，52岁，身份证号码：53300XXXX，在家务农。

母亲，杨XX，女，汉族，53岁，身份证号码：53300XXXX，在华侨农场三分场茶所务工。

二、事发企业的基本情况

德宏州凤祥纸业有限公司为采用废纸板生产制造包装纸、瓦楞纸和纸箱的私营企业，企业位于芒市风平镇帕底工业园区，注册登记时间为2005年3月，企业类型为有限责任公司，设计生产能力为：10万吨／年，法定代表人：吴玉祥。

凤祥纸业有限公司设置有采购销售部门和生产部门，采购销售部门负责人为方小容，生产部门负责人为蒋华忠。生产车间设置有包装纸、瓦楞纸和纸箱生产线；包装纸生产线设置有制浆车间、造纸车间、锅炉车间，其生产的主要流程为：打浆、筛浆、制浆、抄纸、施胶强化、压榨、干燥、卷纸、复卷、包装、入库等工艺。

企业共有员工75人，其中少部分为四川工人，大部分为当地招用的农民工。工作时间实行二班制（白班和夜班，也称为甲班和乙班），每班工作12小时，每间隔7天进行调班，调班日工作时间为6小时；薪酬实行计时或计件两种模式。

企业之前在风平镇183部队旧址，2015年3月在工业园区投资建厂，2016年11月开始试生产。

杨富强2017年8月18日才到该企业报到上班，分配到造纸车间的复卷打包组进行跟班学习，由组长高佐香和高洪卫带班；当天排夜班，工作时间为20时至第二天8时。8月19日夜班，杨富强继续跟班学习并协助高洪卫操作。8月20日，杨富强独立操作；当天进行调班（夜班调白班），杨富强早8时下班休息，中午14时接班，中间的间隔时间只有6个小时。

经查阅资料：发现企业未设置安全生产管理机构，未安排专、兼职安全管理人员；未签订安全生产责任书；未制定试生产的安全技术方案；未建立安全管理台账；安全生产教育培训的记录不全；工作时间设置不合理；安全生产责任制、安全管理制度和操作规程不健全等问题。

经现场检查：发现生产车间存在未设置安全警示标志；安全设施设备不完善；操作岗位、操作通道、行人通道、行车通道等危险区域未进行隔离或标识；物料摆放混乱；成品码放不规范，码放超高；碎浆池未设置防护和警示；工业水池边坡坍塌；行车作业人员无证操作等隐患。

三、现场勘验及事故分析

（一）现场勘验情况

经现场勘验，事故发生在德宏州凤祥纸业有限公司造纸车间、复卷打包组的起重吊装岗位。

生产卷筒纸的复卷机为2880下引式复卷机，复卷机前（南面）设置了卸纸平台，旁边设置有复卷机操作平台；卸纸平台由砼平台和自制钢板平台组成，平台长4.3m、宽3m（其中砼平台宽2.5 m、自制钢板平台宽0.7m）、高40cm。起重吊装的卷筒纸位于复卷机前的砼卸纸平台上，卷筒纸长1.5 m、直径1.2 m，中间孔芯为76mm，重1.1吨。卷筒纸的起重吊装采用行车运行，行车跨度为18 m、高9m ，核定载重量为5吨；吊装作业时沿南北方向位移，沿东西方向微调。行车使用遥控器操作，遥控器设有8个操作键，分别为开、关、上、下、东、南、西、北键。起重吊具为自制吊具，由吊钩、钢丝绳、钢管堵头组成。

复卷打包组设置有3个岗位，分别为复卷机操作、卷筒纸起重吊装、卷筒纸包装岗位，杨富强从事起重吊装操作。

（二）事故分析

从现场勘验、调查笔录和企业提交的视频图象综合分析：

事发前（16时11分），杨富强用行车遥控器将行车从南向北移动到卷筒纸上方，并用自制吊具（钢管堵头）连接卷筒纸芯。

事发时（16时12分），杨富强围绕着卷筒纸走动，检查了连接装置；当他当走动到卷筒纸和复卷机之间的自制钢板卸纸平台上，操作遥控器起重吊装卷筒纸时，卷筒纸向北移动，将杨富强撞入复卷机的前底辊和卷筒纸之间。

综上所述，杨富强对起重吊装岗位的操作不熟悉，在走动到只有0.7m宽的自制钢板卸纸平台位置，进行起重吊装作业时，自身处于危险区域位置；杨富强无证上岗，对行车遥控器的操作不熟练，对行车和遥控器的南、北移动方向辨识不清，将行车的向南移动操作为向北移动，属操作失误；杨富强当天的休息时间不足，属疲劳作业。由于以上原因，导致事故发生。

四、事故原因及性质

（一）事故的直接原因

1、杨富强为新进厂的新工人，无证上岗，未参加岗前培训，对行车的操作不熟悉；在进行起重吊作业时处于危险区域，且对行车遥控器按键操作有误。

2、德宏州凤祥纸业有限公司未对复卷打包组的行车操作岗位及行走路线进行标识，未对复卷机周边的危险区域进行隔离和警示，聘用无证的新工人进行起重吊装作业。

（二）事故的间接原因

1、德宏州凤祥纸业有限公司对企业的安全生产工作重视不够，企业未设置安全生产管理机构和专、兼职安全管理人员；未签订安全生产责任书，未建立安全管理台账；安全生产责任制、安全管理制度和操作规程不健全。

2、企业未制定试生产的安全技术方案，生产车间未设置安全警示标志；车间的操作岗位、操作通道、行人通道、行车通道、高处临边等危险区域未进行隔离或标识；车间的生产区域和成品存储区域未进行分隔，物料摆放混乱，成品码放超高；生产工艺涉及的安全设施设备不完善；存在的较大的安全隐患。

3、企业没有认真开展“三级”安全生产教育培训工作。从业人员的安全操作技能较差，对操作岗位和周边存在的风险认识不足，违章作业行为时有发生。

4、车间的工作时间设置不合理，每班工作12小时，且调班日休息时间不足6小时，工作时间违反《中华人民共和国劳动法》相关规定，属疲劳作业。

综上所述，事故调查组认定该事故是一起安全生产责任事故。

五、事故责任认定及事故责任追究

（一）德宏州凤祥纸业有限公司造纸车间的复卷打包组工人杨富强，违章进行起重吊装作业导致事故发生，本应承担相应的事故责任；但鉴于当事人已死亡，故不再追究责任。

（二）德宏州凤祥纸业有限公司未认真履行安全生产职责，未设置安全生产管理机构和专、兼职安全管理人员；未设置安全警示标志，车间的危险区域未进行隔离或标识，任用无证人员进行特种作业；企业的安全管理、安全教育培训工作不到位；存在较大的安全隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第二十七条、第三十二条、第三十八条、第四十一条的规定；建议由芒市安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款的规定，对德宏州凤祥纸业有限公司处20万元以上50万元以下的罚款。

（三）企业主要负责人吴玉祥，未认真落实企业安全生产责任制，未设置安全生产管理机构和专、兼职安全管理人员，未签定安全生产责任书，未认真检查、督促企业的安全生产工作，生产车间存在的安全隐患得不到及时治理。其行为违反了和《云南省安全生产条例》第十七条的规定；建议由芒市安监局依据《云南省安全生产条例》第五十三条的规定，对吴玉祥处2万元以上20万元以下的罚款。

 (四) 企业生产负责人蒋华忠，未认真完善并实施企业安全生产规章制度和操作规程，未认真开展安全教育培训工作并如实记录，未及时开展安全检查，消除事故隐患。其行为违反了《云南省安全生产条例》第十八条的规定，建议由芒市安监局依据《云南省安全生产条例》第五十四条的规定，对蒋华忠处5仟元以上5万元以下的罚款。

六、事故教训和采取的相应措施

（一）责令德宏州凤祥纸业有限公司认真开展安全生产大检查，制定隐患整改方案，对存在的安全隐患和问题进行全面整改。

（二）责令德宏州凤祥纸业有限公司建立健全安全生产管理机构，设置专、兼安全生产管理人员，完善安全生产责任制、安全生产管理制度和操作规程，建立安全生产管理台账，签定安全生产责任书，并对各类人员的安全生产职责进行认真考核。

（三）责令德宏州凤祥纸业有限公司认真开展安全生产教育培训并进行考核，确保工人掌握相关的安全生产知识和安全操作技能；完成生产车间的现状整改；解决两班制的疲劳作业的问题。

（四）建议芒市工业园区管委会、风平镇人民政府加强属地安全监管工作，认真开展安全生产大检查工作，确保工业园区安全生产工作监管到位，企业安全生产主体责任履行到位。

德宏州凤祥纸业有限公司

“8?20”机械伤害事故调查组

                     2017年9月21日