芒市友谊医院“6.30”安全事故调查报告

芒市友谊医院“6.30”安全事故调查报告

2017年6月30日14时20分左右，芒市友谊医院施工队工人在作业时发生安全事故，致使2名工人抢救无效死亡。芒市安委办接到报告后，立即启动应急预案，组织有关人员及时赶到事发现场，协调各方开展应急处置，汇总事故基本情况，并将事故报告市委、市政府。                                                                          

事故发生后，芒市委、市政府高度重视，市委、市政府主要领导及时作出安排：一是请分管副市长迅速组织住建、安监、卫计、人社等相关部门赶往现场进行处置，全力做好善后处置和死者家属安抚工作；二是安监部门迅速依法依规开展事故调查，严查事故原因，及时上报事故相关情况；三是住建部门要举一反三，迅速对全市施工工地开展安全大检查。为切实做好事故调查及善后处置工作，成立由市委副书记、市长毛晓为组长，有关副市长为副组长，市纪委、安监、住建、公安、人社、民政、信访、工会等有关部门为成员的芒市“6·30”安全事故调查工作领导小组，负责组织开展事故调查、善后处置工作。

事故调查组本着科学、客观、公证、实事求是和“四不放过”的原则，通过周密细致的现场勘察、调查取证、调查询问、综合分析和相关论证，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡、财产损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议和事故防范及整改措施，形成了事故调查报告。

一、事故经过及相关情况

（一）事故经过

2017年6月30日14时20分左右，芒市友谊医院9号综合楼的施工队工人在安装隔震垫作业时，用塔吊吊运隔震垫，因连接钢丝绳和隔震垫的U型卡脱落，隔震垫脱离塔吊吊钩，从高处掉落，砸中正在下支墩作业的2名工人，导致2人抢救无效死亡。

（二）事故应急处置情况

事故发生后，吊装司机何昆打电话给塔吊负责人杨成元，杨成元及时报告项目部和指挥部，并赶到现场指挥组织工人开展救援，更换U型卡重新连接钢丝绳和掉落的隔震垫，杨成元指挥塔吊司机何昆将隔震垫吊出。指挥部和项目的相关人员联系120急救中心，并向相关部门报告。经120医生抢救，作业人员王海军和貌奥以抢救无效死亡。

（三）事故造成的伤亡及死者的相关情况

该事故造成二人死亡，造成直接经济损失115万元。

死者，王海军，男，汉族，38岁，家住云南省保山市施甸县XXXX，身份证号码：53302XXXXXX。        

（死者家庭情况：李XX，死者妻子，女，汉族，37岁；王XX，死者父亲，男，汉族，65岁；李XX，死者母亲，女，汉族，64岁；王XX，死者长子，男，汉族，15岁；王XX，死者长女，女，汉族，8岁；）

死者貌奥以，缅籍人，男，德昂族，18岁，证件号码：XX。

二、工程项目和相关单位的有关情况

（一）芒市友谊医院工程项目概况  

芒市友谊医院，位于阔时路延长线北侧，项目建设规模63898.93㎡，按照国家三级医院标准建设，项目规划已取得规划许可证。办理了规划许可和施工许可的建设项目有：1号门诊楼、2号住院楼、3号住院楼、高压氧舱、5号住院楼、6号招待所、7号后勤保障中心、8号体检中心，于2013年6月份开工建设，计划2017年10月所有主体建筑封顶，用3个月的时间进行装修和设施设备调试，计划2018年1月开业。

（二）芒市友谊医院工程项目建设工作情况

2016年完成了5号楼、6号楼建设；

2016年10月份1号楼、2号楼、3号楼、7号楼主体建筑封顶；

2017年5月份8号楼主体建筑封顶；

2017年6月30日，9号综合楼处于基础施工阶段。

（三）发生事故的9号楼综合楼基本情况

芒市友谊医院9号综合楼为五层框架结构，地下一层、地上四层，建筑面积为3609.58㎡。9号楼于2017年5月24日动工，计划2017年10月主体建筑封顶。9号楼原来规划为4号楼120急救中心，在规划审核中州供电局对配电室和应急发电房设置（原计划设置在2号住院楼负一层）提出意见：因友谊医院处于低洼地带且临近芒市大河，不同意芒市友谊医院配电室和应急发电房设置在地下室，需重选择配电室和应急发电房位置。芒市友谊医院建设方结合自身实际和州供电局意见对4号120急救中心进行重新规划调整、整合，调整了规划设计，更名为9号综合楼。2017年5月24日，9号综合楼项目在未取得施工许可相关手续情况下擅自施工，开挖地基。

该项目建设单位为芒市友谊医院，施工单位为云南佳华建筑工程有限公司，监理单位为云南锦程建设监理咨询有限公司，目前正在进行基础施工，事发时采用塔吊吊装隔震垫，该塔吊进行过安装检测，但未到主管部门办理使用登记备案手续。  

（四）事故相关单位概况

1.建设单位：芒市友谊医院，原名芒市国际友谊医院，单位性质为民办非企业单位，法定代表孟晓岩，统一社会信用代码为：52533103560075975H，开办资金2000万元，业务范围：非营利性综合医院内科、儿科、外科、妇产科、急诊科、检验科、医疗影像科、五官科、预防保健科等。

芒市友谊医院组建有工程建设指挥部负责该工程项目建设，并与施工单位云南佳华建筑工程有限公司签订有《建筑工程施工合同》，施工合同中明确规定安全施工的相关事项。芒市友谊医院与云南锦程建设监理咨询有限公司签订有《建设工程委托监理合同》。

2.施工单位：云南佳华建筑工程有限公司，成立于2012年6月25日，营业执照注册号91530502597144436R，法定代表人杜朝云，注册资本1500万，经济性质：有限责任公司，资质为建筑工程施工总承包贰级、市政公用工程施工总承包贰级，安全生产许可证编号为（云）JZ安许证字〔2013〕000133，有效期2014年5月29日至2017年7月1日（目前正在办理延续）。工程项目部提供了工程项目安全生产责任制、安全生产管理制度和安全生产技术措施；编制并提供了《施工组织设计》、《安全技术交底》、《生产安全事故应急救援预案》、安全检查记录等资料。

3.监理单位：云南锦程建设监理咨询有限公司，成立于2009年5月20日，统一社会信用代码：91530103688574212T，类型为自然人出资有限责任公司，资质为房屋建筑工程监理甲级，注册资本300万元，法定代表人许秀阳，总经理杨军。项目监理部编写并提供了《安全监理规划》、《芒市国际友谊医院工程安全、文明施工监理细则》、《安全文明施工大检查表》、《芒市友谊医院监理例会》、《监理工程师通知单》等资料。

三、现场勘验及事故分析

（一）现场勘验情况                                                                                          

 事发位置位于9号综合楼负一层东南端C／7轴下支墩承台面。负一层长37m、宽19.6m、高3.8m，建筑面积为742.27m²。下支墩为长方柱体，其长、宽、高尺寸为1.1m×1.1m×2.1m。掉落重物为框架立柱橡胶隔震垫，隔震垫长0.7m、宽0.7m、高0.295m，重420kg。                                                  

事发施工现场采用塔吊进行起重吊装作业，塔吊安装在施工场地的东北角，塔吊高22.5m。事故现场：C／7轴下支墩附近设置有人行通道，下支墩承台面遗留有撬棒和1颗连接螺栓，剩下的7颗连接螺栓还未拆除；承台附近遗留有安全帽和被子，承台面及附近遗留有大量血痕。掉落的隔震垫在现场勘验时，已经外移至施工场地东北角的物料堆集地，附近留有吊装隔震垫用的钢丝绳和2个U型卡。                                                                                                                       

通过现场勘验确认：塔吊的钢绳没有损坏，吊装隔震垫用的钢丝绳没有损坏，脱落的U型卡虽然有松动的痕迹，但可以拧紧、使用。

（二）事故分析

从现场勘验和调查询问综合分析：

事发当时，在九号楼作业的王海军、貌奥以采用钢丝绳和2个U型卡进行两点连接隔震垫后，连接钢丝绳和吊钩；然后指挥塔吊司机进行起吊，二人到安装隔震垫的C／7轴下支墩处拆除连接螺栓，塔吊司机何昆将隔震垫吊运至C／7轴下支墩上方6m左右高处时，隔震垫突然掉落，砸中正在C／7轴下支墩处作业的王海军和貌奥以。

事故发生后，塔吊司机何昆打电话报告给塔吊负责人杨成元，杨成元赶到现场之后，发现有一个U型卡脱落，杨成元安排现场作业的工人更换脱落的U型卡后，指挥塔吊司机何昆将隔震垫吊出。

经过调查，事故发生时，施工方安全管理人员、塔吊司索工、塔吊信号工及监理方工作人员、建设方管理人员均不在现场。

四、事故原因及性质

（一）事故的直接原因

一是塔吊负责人杨成元（具有起重作业三证，为当天起重吊装的管理人员和信号工）不在作业现场，司索工请假不在现场，造成塔吊作业管理严重缺位；

二是塔吊司机何昆违章冒险作业：塔吊作业必须塔吊信号工、塔吊司索工、塔吊司机同时在现场才能起重作业，当天司索工、塔吊信号工均不在作业现场，塔吊不具备作业条件，塔吊司机何昆在不具备作业条件的情况下，违章冒险听从临时作业人员王海军、貌奥以的指挥进行吊装作业，将重物吊运至有人作业的下支墩承台面上方；

三是王海军、貌奥以是临时作业人员，两人无起重吊装作业的相关资质，且在未先行拆除下支墩连接螺栓的情况下，违章冒险指挥塔吊司机何昆进行吊装作业。

（二）事故的间接原因

1.芒市友谊医院建设工程指挥部在九号楼施工过程中未认真履行建设单位的安全生产职责：一是未认真审查施工队伍的安全生产条件和特种作业人员的持证情况，未对施工单位的安全生产状况进行备案登记。二是企业为赶工期，采取“边办证、边施工”方式，在未取得建设项目施工许可证的情况下擅自动工建设。三是建设工程指挥部对九号楼建设工程的安全生产工作督促、检查不到位，工程建设的塔吊手续不齐备，施工现场存在的安全生产隐患未能及时得到整改。

2.云南佳华建筑工程有限公司工程建设项目部对企业安全生产主体责任落实不到位：一是未取得工程项目施工许可证、未办理塔吊使用登记手续的情况下，违规施工。二是对九号楼从业人员安全教育培训不到位，从业人员缺乏必要的安全常识和安全操作技能，特种作业人员无证上岗。三是对九号楼建设工程的安全生产工作检查不到位、隐患排查治理工作不到位，劳动纪律松散，施工现场、作业班组管理混乱，安全防护、安全警示、安全设施设备不完善，违章作业行为突出。四是对塔吊作业的管理混乱，在无司索工、信号工、现场安全管理人员缺位的情况下，由临时工主导进行起重吊装作业。

3.云南锦程建设监理咨询有限公司项目监理部的安全监理工作不到位：一是在九号楼施工未取得工程项目施工许可证、未办理塔吊使用登记手续的情况下，施工队擅自非法动工建设时，未进行制止且未向建设主管部门报告。二是对九号楼项目施工的安全生产隐患跟踪督办工作不到位，施工现场存在的安全防护、安全警示、安全设施设备、违章作业等安全生产隐患未能得到及时治理。

(三)事故性质

经调查认定，芒市友谊医院建设工程“6?30”事故是一起因违章指挥、违章冒险作业造成的生产安全责任事故。

五、事故责任认定及责任追究

（一）建设主管部门

经调查，芒市住建局对芒市友谊医院建设项目一直严格按照相关法规及规程及监管计划进行监管，2017年1至6月份，共对该项目工程检查三次：2017年1月23日、2017年3月28日、2017年4月3日，并都下发了施工安全监督抽查记录表；

召开相关会议三次：2017年1月5日，召开建设领域2016年安全生产工作总结暨2017年安全生产工作部署会；2017年5月8日，召开2017年全市建筑施工安全生产文明施工现场会；2017年5月18日，组织全市建筑企业参加全省房屋建筑和市政工程安全生产电视电话会议，三次会议都要求不得违法违规建设，三次会议云南佳华建筑工程有限公司都安排人员到会，并在签到册上签到。

2017年5月23日，芒市住房和城乡规划建设局对全市建筑施工企业下发了《芒市住房和城乡规划建设局关于开展规范建筑市场行为专项检查工作的通知》，要求全市建筑施工企业开展安全自检自查。2017年5月25日，云南佳华建筑工程有限公司项目部以《关于开展规范建筑市场行为专项检查回复》向芒市住建局上报安全自检自查材料，称其建设工地中无违法违规施工情况，未提及9号综合楼已经擅自动工（9号综合楼于2017年5月24日开挖基坑）的情况，隐瞒了9号楼已经开工建设的事实。

经过调查，住建部门已按规定和安全监督计划对1号、2号、3号、5号、6号、7号、8号建筑项目进行监管；对企业隐瞒9号楼已经违法开挖地基的建设情况不知情，综上所述，芒市住房和城乡规划建设局对芒市友谊医院建设工程项目在安全监管上未发现有工作不到位的情况。同时，有关企业隐瞒9号楼违法开挖基础的事实。并未向建设主管部门报告，业主方、施工方、监理方应承担主体责任。

（二）对责任单位的处理建议

1.芒市友谊医院建设工程指挥部在九号楼施工过程中未认真履行建设单位的安全生产职责：一是未认真审查施工队伍的安全生产条件；二是在未取得建设项目施工许可证的情况下，擅自动工建设开挖地基；三是对建设工程的安全生产工作督促、检查不到位。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条、第十八条第四项、第二十二条第五项、第六项的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款的规定，建议由芒市安监局对芒市友谊医院处3万元罚款的行政处罚。

2.云南佳华建筑工程有限公司工程建设项目部对企业安全生产主体责任落实不到位：一是未办理塔吊使用登记手续的情况下，违规施工；二是对九号楼从业人员安全教育培训不到位，特种作业人员无证上岗；三是九号楼起重吊装存在违章冒险作业行为；四是九号楼安全生产管理不到位，劳动纪律松散，施工现场、作业班组管理混乱，安全防护、安全警示不到位；五是对九号楼建设工程的安全生产工作检查不到位、隐患排查治理工作不到位。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条、第十八条、第二十二条、第二十五条、第三十二条、第四十条、第四十一条、第四十三条规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，建议由芒市安监局对云南佳华建筑工程有限公司处30万元罚款的行政处罚。

3.云南锦程建设监理咨询有限公司项目监理部的安全监理工作不到位：一是在九号楼未取得工程项目施工手续的情况下动工建设，未向建设主管部门报告。二是对九号楼项目施工的安全生产隐患跟踪督办工作不到位。违反了《建设工程安全生产管理条例》的规定，建议由建设工程主管部门根据建设领域相关法律法规对云南锦程建设监理咨询有限公司进行处罚，并将处罚结果报至芒市安全生产监督管理局。

（三）对责任人员的处理建议

1.云南佳华建筑工程有限公司项目部施工队作业人员王海军、貌奥以，不具备塔吊指挥、塔吊司索作业资质，违章指挥、冒险作业，对事故的发生负有直接责任，鉴于两人在事故中死亡，建议不予责任追究。

2. 芒市友谊医院建设工程指挥部副总指挥姜丽庆，未切实履行建设单位职责：一是未认真审查九号楼施工队伍的安全生产条件和特种作业人员的持证情况，未对施工单位的安全生产状况进行备案登记。二是在未取得建设项目施工许可证的情况下擅自动工建设。三是对九号楼建设工程的安全生产工作督促、检查不到位，施工现场存在的安全生产隐患未能及时得到整改。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条、第四十条、第四十一条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款，建议由芒市安监局对姜丽庆处罚款8000元的行政处罚。

3.云南佳华建筑工程有限公司工程建设项目部经理杜朝云，对企业安全生产管理不到位：一是未取得工程项目施工许可证、未办理塔吊使用登记手续的情况下，违规施工。二是督促、检查九号楼安全生产管理不力，对从业人员安全教育培训不到位，特种作业人员无证上岗。三是对九号楼建设工程的安全生产工作检查不到位、隐患排查治理工作不到位。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条、第四十条、第四十一条的规定，依据《生产安全事故罚款处罚规定》（试行）第十八条第一项的规定，建议由芒市安监局对杜朝云处上一年年收入30％的行政处罚罚款。

4.云南佳华建筑工程有限公司工程建设项目部副经理兼技术总负责人赵远强，对企业安全生产责任落实不到位：一是未取得工程项目施工许可证、未办理塔吊使用登记手续的情况下，违规施工。二是对九号楼从业人员安全教育培训不到位，从业人员缺乏必要的安全常识和安全操作技能，特种作业人员无证上岗。三是对九号楼建设工程的安全生产工作检查不到位、隐患排查治理工作不到位，劳动纪律松散，施工现场、作业班组管理混乱，安全防护、安全警示、安全设施设备不完善，违章作业行为突出。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条、第四十条、第四十一条的规定，依据《生产安全事故罚款处罚规定》（试行）第十八条第一项的规定，建议由芒市安监局对赵远强处上一年年收入30％的行政处罚罚款。

5.云南佳华建筑工程有限公司工程建设项目部塔吊负责人杨成元，未办理塔吊使用登记手续的情况下违规施工；上班迟到，造成起重吊装作业的管理缺位；对塔吊作业的管理不到位，在无司索工、信号工、现场管理人员缺位的情况下，由临时工主导进行起重吊装作业。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零四条的规定，建议由云南佳华建筑工程有限公司工程建设项目部按公司内部安全生产奖罚规定对杨成元给予处罚，并将处罚结果上报至芒市安全生产监督管理局。

6.云南佳华建筑工程有限公司工程建设项目部塔吊司机何昆，违章冒险作业：一是下支墩承台面有人作业的情况下，将重物吊运至下支墩上方；二是无司索工进行连接固定、无信号工指挥、无安全管理人员现场监管的情况进行吊装作业。行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零四条的规定，建议由云南佳华建筑工程有限公司工程建设项目部按公司内部安全生产奖罚规定对何昆进行给予处罚，并将处罚结果上报至芒市安全生产监督管理局。

六、事故防范和整改措施

1.芒市友谊医院必须严格履行建设单位职责，依法办理建设施工项目各项手续，主动配合当地建设行政主管部门的执法检查，加强对施工企业的监督检查，对发现的重大隐患必须督促及时整改；

2.云南佳华建筑工程有限公司要深刻吸取事故教训，加强公司的安全管理工作，细化安全生产责任，落实各项安全生产规章制度，对施工工地的特种设备要依法办理相关手续，加大对施工现场，特别是对吊装作业等危险性较大的作业现场，加大安全检查的频次，及时发现并制止违章作业等行为，确保安全施工。

3.云南锦程建设监理咨询有限公司要切实履行好监理职责，对于管理人员、特种作业人员持证上岗严格把关，督促建设方完善相关项目建设施工手续，加强对作业现场的监督检查，对发现的重大隐患必须督促及时整改。

4.住建部门要举一反三，迅速对全市施工工地开展安全大检查。在全市范围对在建工地开展一次全面的安全隐患大排查、大整治行动，切实做到无盲区、不留死角，把建筑施工安全管理工作落到实处，严防类似事故的再次发生。

                   

       芒市友谊医院“6?30”事故调查组

                2017年7月18日