芒市医疗保障局2022年上半年工作总结

2022年，芒市医疗保障局在市委、市政府的坚强领导下，紧紧围绕党省、州医保局各项决策部署，把巩固拓展脱贫攻坚成果摆在首要位置，持续做好医保基金监管、落实国家集采政策、助力疫情防控、转作风优服务等各项常规工作，不断深化医疗保障制度改革，扎实推动各项工作落地见效，进一步增强了全市人民群众医疗保障方面的获得感、幸福感、安全感，现将工作情况总结如下。

一、工作开展情况

（一）持续做好巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果工作

一是抓实参保缴费，确保脱贫人口应保尽保。2022年上半年，全市3.56万低收入人口中，除去死亡、服刑、服役等特殊原因外，其余人员已100%参加基本医疗保险和大病保险。二是抓政策落实，确保脱贫政策稳定性。严格按照“四个不摘”的要求，保障医保扶贫政策的稳定性和持续性，进一步巩固拓展脱贫攻坚成果。三是抓风险防控，确保风险排查常态化。会同乡村振兴部门印发《防止因病致贫返贫实施方案》，依托医保信息系统，按要求将患者住院费用个人承担部分1万元以上的名册向乡村振兴部门推送，实施动态监测。2022年上半年，全市推送人员共计 2085 人次。四是做好“找政府”APP救助平台监测，全市“政府救助平台”医保业务受理申请件5件，办结件5件，办结率100%。
   （二）加大参保扩面力度，维护医保基金安全平稳运行

一是扎实做好全民参保工作。通过加大参保缴费力度、大力推广运用电子化缴费方式、落实特殊群体资助参保政策等措施，加大参保扩面力度。2022年1至5月已核定职工基本医疗保险参保人数29811人，城乡居民参保人数342396人。二是2022年1至5月，职工基本医疗保险收入3611.35万元，支出2995.52万元；城乡居民基本医疗保险基金收入76.6万元，支出13885.59万元；公务员医疗补助收入40.9万元，支出0万元。三是稳步落实医疗保障待遇。严格落实分级诊疗，形成了“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”为核心的分级诊疗模式，基本满足“小病不出村、常见病不出乡、大病不出县、急危重症和疑难杂症不出州、康复在基层”的就医需求。全市城镇职工住院报销比例稳定在76%以上，城乡居民住院报销比例稳定在62%以上。

（三）抓好疫情防控保障工作，切实保障群众生命健康安全
    一是落实新冠病毒疫苗及接种费用保障政策，2022年上半年结算支付疫苗30.29万人次，结算支付疫苗费用246.61万元，全程做到“钱等苗”，确保不因资金问题影响新冠病毒疫苗采购，人民群众及时、免费接种疫苗。二是调整核酸检测费用，认真做好新冠肺炎核酸检测价格的监督与管理。目前芒市城区及周边共有21个核算采样点，单人单检（含检测试剂等耗材）不超过16元/次，多人混检（含检测试剂等耗材）不超过5元/人次，极大的方便惠及了人民群众。三是强化组织、政策、资金、服务、费用，统筹协调做好医疗保障系统疫情防控各项工作，制定重大疫情综合医疗保障应急预案，全力支持疫情防控救治。

（四）建立健全基金监管长效机制，坚决守好用好医保基金

一是扩大宣传，积极营造全社会参与的氛围。紧紧围绕“共筑医保基金防护线 管好用好群众治病钱”主线，按照医保监督管理政策“进医院、进科室、进病房、进药店、进乡村、进社区”的要求，通过制作宣传展板、摆放宣传海报、播放打击欺诈骗保公益动漫以及滚动播放宣传标语、发放宣传折页等多种方式，开展“宣传贯彻《条例》 加强基金监管”集中宣传月活动，贯彻落实医保基金监管条例。2022年上半年共发放参保、审核、待遇支付宣传册、慢特病办事指南共1.8万余份,发放宣传海报200余份。5月联合市公安局、市卫生健康局召开打击欺诈骗保专题会议1次，28家定点医疗机构、5家代表药店参会。6月，组织了全市2022年度定点医药机构医保业务暨打击欺诈骗保专题培训班三期，通过医保政策培训和解读《医保基金使用监督管理条例》、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等内容，对定点医院、诊所、卫生室、定点药店对症下药，实现了芒市所有定点医药机构全覆盖，不断夯实我市医疗保障工作基础。

二是持续开展，确保打击欺诈骗保专项行动有成效。始终保持打击欺诈骗保高压态势，通过现场检查和智能审核系统核查相结合的方式，对全市定点医药机构进行了地毯式打击欺诈骗保专项检查，对违规医疗机构进行处罚，并对其负责人进行了约谈，形成了不敢骗、不能骗、不想骗的工作格局。2022年上半年，收回医保违规资金 31.28万元。

（五）持续深化医保领域改革，确保改革惠及广大群众

认真履行深化改革办职能，切实推动改革任务落实。统筹谋划、全力推动全市医保改革任务，确保各项改革惠及广大群众。

一是研究拟定符合实际的改革实施方案。根据《德宏州人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》要求，针对芒市医疗保障工作中存在的制度碎片化、待遇不平衡、保障有短板、监管不完善、改革不协同、基础不牢固等突出问题，按照“全面贯彻省、州人民政府改革部署，系统总结全市医疗保障改革发展成效经验，提炼形成推进改革发展的制度措施，切实增进民生福祉，提升全市医疗保障治理体系和治理能力现代化”的总体思路，起草了《芒市关于深化医疗保障制度改革的实施方案（征求意见稿）。

二是开展国家组织药品集中采购和使用试点扩围工作。认真组织辖区内公立医疗机构、部分民营医疗机构开展了2020年以来国家医保局组织的七批中选药品和耗材的带量采购工作。截至目前18家医疗机构在省集采平台上共采购药品金额3089751.10 元、配送金额2673658.13元、已入库906797.41元。从2020年以来，对全市77个村卫生室，按照每个2万元的标准实行医保资金预拨，用于村卫生室采购药品周转，有效缓解了村医垫资购药、村卫生室少药、群众看病难的问题。目前全市“4+7”中标品种供应总体稳定，配送企业药品配送及时，医疗机构药品使用有序，群众反响良好。

三是推进医保支付方式改革。继续推进DRGS支付方式改革，对辖区内二级以上医疗机构完成了3次病案首页历史数据上报工作。在市委市政府的统筹下积极配合卫健、人社、财政等部门推进我市紧密型医共体建设，按照职责分工对定点医疗机构的费用结算数据进行了统计测算，做好紧密型医共体按人头打包付费的前期准备工作。

（六）着力优化提升营商环境，打通医保服务“最后一公里”

一是优化业务流程，实现一网通办。为满足后疫情时代不见面、无接触式办理需求，在社会保障服务大厅“一站式服务”的基础上，加快实现32项医保经办政务服务事项“一网通办”。目前，已实现基本医疗保险参保信息变更、城乡居民基本医疗保险参保登记、基本医疗保险关系转移接续、异地就医结算备案、门诊费用跨省直接结算“跨省通办”，达到不见面、零跑腿的政务服务。

二是制定全市统一经办流程及服务指南。简化办事流程，精简办事材料，打造统一标准的医保经办服务窗口。制定《芒市医疗保障经办政务服务办事指南》，包含医疗保障经办政务服务所有事项经办流程、提交材料、线上线下办理地址、联系电话、监督电话、申报表格、业务流程图，打造全市统一标准的便民为民医保服务窗口。

三是联系企业建立良好的服务机制。结合“效能革命”活动，为充分发挥医疗保障局职能，切实帮助基层解决发展中的问题和难题，营造良好的营商环境，制定《芒市医疗保障局2022年调研工作方案》，建立局领导班子成员调研、走访座谈、电话沟通等多种方式，实现点对点帮助解决基层痛点阻点问题，不断优化营商环境，推动医保政策落地生效，更好地服务于医药机构健康发展的需求。

（七）坚持党建引领，为医疗保障事业发展提供政治保证

一是坚持政治建设。坚持以落实党建责任为抓手，切实履行“第一责任人”和“一岗双责”责任，把党建和业务工作同部署、同安排、同落实。制定《芒市保障局党支部2021年基层党建工作实施方案》《芒市医疗保障局党支部2021年班子成员抓基层党建工作责任清单》。不断加强党员干部思想政治建设，把学习贯彻党的十九大精神和历届全会精神、习近平总书记考察云南重要讲话精神作为党员、干部学习的重中之重，作为“两个维护”的具体体现，充分利用领导干部上党课、党支部学习、主题党日和“云岭先峰”、“学习强国”等学习平台，以及每周一晚上“医保夜校”的固定集中学习日，组织医保局干部开展学习。认真落实“三会一课”制度，召开支部委员会5次、党员大会3次、主题党日活动5次、党课1次，组织党员干部到红色教育基地教育1次。坚持以创建模范机关为引领，持续推进党建业务融合，制定了《芒市医疗保障局党支部2022年“寻标对标达标创标”行动实施方案》，深入开展“寻标对标达标创标”行动，推进党建工作和业务工作深度融合，深化党支部标准化规范化建设，认真贯彻落实党支部工作条例。

二是压实责任，落实“一岗双责”。将党风廉政建设工作同年度重点工作同安排、同部署，召开专题会议研究部署党风廉政建设工作1次。进一步压实主体责任落实全面从严治党政治责任，进一步压实党风廉政建设党支部主体责任、党支部书记第一责任、班子成员“一岗双责”，推动管党治党责任层层落实。深入推进作风效能革命建设工作，制定《芒市医疗保障局作风效能革命建设实施方案》，动员部署作风效能革命建设。认真对照《关于对芒市医疗保障局党风廉政建设责任制检查考核反馈意见》，对反馈的问题认真做了整改，经局党支部研究印发了《关于2022年党风廉政建设责任制检查考核情况反馈意见的整改方案》，进一步推动党风廉政建设责任制落实，目前相关问题已全部整改完成。严肃党内政治生活，常态化开展警示教育、家风教育、廉政教育、作风教育，开展“清廉机关”建设，定期对分管股室、中心工作人员进行廉政谈话，加强对科室、中心负责人的教育、监督和管理，督促落实党风廉政建设各项工作任务，上半年共开展谈心谈话15次。认真开展岗位风险排查，排查梳理1次，共排查出岗位风险点43个，制定风险防范措施60条，引导党员干部坚定理想信念，筑牢思想防线，做政治信念坚定、遵规守纪的“明白人”。

三是抓实意识形态工作。根据市意识形态工作领导小组的要求，市医保局领导班子高度重视，把意识形态工作摆上重要议事日程，坚持意识形态工作与医疗保障业务工作同部署、同落实，目前召开会议专题研究意识形态工作1次。以学习宣传贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和十九大和十九届历次全会精神为重点，以及市委关于意识形态工作的决策部署纳入班子集体学习、干部职工大会、“三会一课”议程，切实加强机关干部思想建设。在元宵节、端午节等“我们的节日”期间，与共建社区开展六一“大手牵小手”暨“我们的节日·粽情端午”爱国传承主题活动和包汤圆活动，弘扬传统文化，丰富群众精神文化生活。积极开展志愿服务活动，开展卫生环境整治和禁毒防艾、助残宣传等各类志愿服务活动5场次。

二、存在问题

（一）乡村两级医保经办力量薄弱

医保经办服务在乡、镇、街道、村、社区、缺乏承接主体，医保工作仍由原乡、镇、街道社保中心负责，由于工作人员不稳定，临时代办人员素质参差不齐，导致医保经办管理工作面临困难乡镇、街道和村、社区医保经办职能不够清晰，医保经办“基层无脚，无人经办”问题突出，落实中央“市、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖”的改革部署要求存在较大困难。

（二）机构设置、人员配备与实际工作需要不相适应

机构改革后，医保部门既是医保基金的唯一管理主体，又是医疗、医药领域的资源配置者，人少事多事重的矛盾突出，工作存在被动式应付现状，工作难以主动出击，被动应付局面难以打破，工作亮点难以呈现。目前，全局在编干部16人，在岗15人。芒市医疗保障局现有的内设机构及人员编制已远不能适应当前的工作需要，极大的影响了医保经办服务的效果和质量。

（三）医保基金监管难
    医保基金监管涉及面广、情况复杂、利益藩篱多、群众期盼高、改革难度大。全市事基金监管的没有独立的股室，仅有1名兼职人员，而所要监管的“两定机构”200余家，30多万参保人，医保基金监管工作面临着参保人数多、定点医药机构多、基金支出多、监管人员少的问题，面对这“三多一少”的格局，难以做到全方位、精细化的管理。

（四）医药服务供给侧改革滞后

在“三医联动”改革中的基础作用不充分，推进药品集中采购机制和以市场为主导的药品价格形成机制作用发挥不明显，常态化推动药品、耗材集中带量采购工作滞后，一线医务人员的积极性没充分调动。
    三、下一步工作计划

（一）如期完成2022年参保任务，确保参保率达98%以上，参保覆盖面不断扩大。

（二）做好从脱贫攻坚到乡村振兴政策衔接工作。一是优巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴政策，建立健全长效机制。实现低收入人群参保缴费“动态清零”。坚持“四个不摘”要求，保持医疗保障主要帮扶政策总体稳定，巩固拓展保障对象范围，调整脱贫攻坚期内医保扶贫政策，逐步实现由集中资源向统筹医保三种制度常态化保障平稳过渡。助力乡村振兴战略全面推进。二是持续做好防止因病返贫致贫动态监测，常态化开展风险排查工作。做到早发现、早干预、早帮扶，牢牢守住不发生规模性返贫的底线。

（三）做好2022年国家药品目录落地使用工作。严格执行药品、耗材和医疗服务项目支付范围和支付标准。落实国家谈判药品和特慢病门诊药品的“双通道”购药途径，确保参保患者无障碍使用。

（四）推进医保支付方式改革。立足实际，在确保基金安全的前提下，完善付费方式，持续推进按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，逐步推行按总额预付、疾病诊断相关分组付费、病种付费、床日付费等多种付费方式改革，推进“互联网+”医疗服务医保支付，规范医疗服务行为，遏制不合理医疗费用增长。

（五）坚持开展集中带量采购。按照国家、省、州级关于药品耗材统一部署，全面落实常态化制度化推进药品耗材集中带量采购政策，对药品耗材采购、使用、结算实行全过程监管，做好集中带量采购药品医保资金的结余留用考核工作，让全市群众及时用上质优价宜的中选药品。

（六）持续强化基金监管。强化部门协同，开展联合监管，形成监管合力，促进监管结果的协同运用。加大对欺诈骗取医疗保障基金行为举报投诉渠道及举报奖励办法的宣传力度。不断提高执法队伍专业化水平和执法能力，规范医保行政执法程序标准，实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化。

（七）提高经办服务能力水平。按照经办服务标准，以“六统一”和“四最”的标准，统一全市医疗保障经办服务，提升芒市州医保服务经办大厅服务功能；推行证明事项告知承诺制，落实“好差评”制度，坚持传统方式与智能化服务创新并行，解决老年人等特殊群体的医保经办服务需求，完善异地就医直接结算服务，满足参保群众异地就医需求。

（八）强化政治机关建设，打造医保党建品牌。加强医疗保障系统党建工作，强化政治意识、使命意识、发展意识，深入学习贯彻习近平总书记关于医疗保障工作的重要批示指示精神，不断提高政治判断力、政治领悟力、政治执行力，从做到“两个维护”的高度来谋划、审视、推动医保工作。以“亮党员身份、亮工作标准、亮担当作为”活动为重点，以“政策透明、微笑服务、信用监管”为主要内容，充分发挥落实党员在学习提高、争创佳绩、服务群众等方面的模范带头作用，全面公开服务流程、医药价格和惠民政策，线上线下齐发力，着力打造医保阳光政务，促进医保工作阳光、高效、健康、有序运行。