芒市医疗保障局公开选聘医保基金社会监督员的公告

为推进医疗保障基金监管体制改革和医疗保障事业高质量发展，动员社会各界参与医疗保障基金监管，形成多方联动、社会参与的医疗保障监管新格局，持续保持严厉打击欺诈骗保高压态势，全方位维护医疗保障基金安全运行。根据《德宏州医疗保障基金社会监督员制度（试行）》要求，芒市医疗保障局决定公开选聘医保基金社会监督员（以下简称社会监督员）。选聘事项见下：

一、选聘方式、数量和范围

采取单位推荐、自愿报名和资格审核的方式，面向芒市辖区内公开选聘16名医疗保障基金社会监督员。

二、报名或推荐时间

2022年6月1日至2022年6月10日

三、基本要求

（一）报名人或者推荐人基本条件

社会监督员应当具备较高的政治素质，具有广泛的代表性和扎实的群众基础，应当具备以下条件：

1.拥护党的路线、方针、政策，遵守国家法律法规，无违法犯罪、不良信用记录及党纪政纪处分记录；

2.熟悉医疗保障、卫生健康等领域的法律法规和政策制度，热心社会公益服务活动，有较强的社会责任感和观察分析问题的能力，能够客观公正地进行社会监督；

3.具备履行医疗保障社会义务监督职责相适应的健康状况、综合素质和能力要求；

4.自愿义务参加医疗保障基金社会监督工作，自觉接受医疗保障行政部门的指导和工作安排；

5.具有医药、法律、财务、信息等专业背景及熟悉医疗保障法律法规和医疗保障部门职能相关工作经验者优先考虑。

（二）报名人或推荐人有下列情形之一的，不予聘用：

1.受过刑事处罚的；

2.被开除公职的；

3.被纳入失信被执行人名单的；

4.其他有严重违法违纪行为，可能影响公信力的。

四、监督员主要职责

（一）对全市医疗保障基金使用的定点医药机构、经办机构和参保人员，开展社会监督工作；

（二）对各级医疗保障行政部门、医保经办机构及其工作人员在基金管理过程中依法行政、廉洁自律、办事效率、服务质量等方面进行社会监督；

（三）对定点医药机构及其工作人员提供医保服务、使用医保基金以及参保人员享受医保待遇等方面进行监督；

（四）协助医疗保障部门做好医保政策宣传、服务流程及相关手续办理解释工作；

（五）了解和收集社会各界对医疗保障工作的意见建议，并及时向长治市医疗保障局反映；

（六）积极参与医疗保障部门组织的其他社会监督活动。

五、报名方式

单位推荐和自愿报名者，可通过登陆芒市人民政府芒市医疗保障局信息公开专栏（网址：https://www.dhms.gov.cn/ylbz/Web/index.aspx）查阅《芒市医疗保障局公开选聘医保基金社会监督员的公告》和《德宏州医疗保障基金社会监督员制度（试行）》，下载《德宏州医疗保障基金社会监督员申请(推荐)表》，将该表相关信息填写完整后，发送至市医保局待遇保障和医药服务股邮箱msybdybz@163.com，咨询电话0692-3027379。

六、审核确定

报名时间截止后，市医保局根据报名或推荐人员的基本情况综合考虑后择优选聘，并将拟选聘人员名单向社会公示7个工作日，公示期内接受社会监督和举报。

七、聘请期限

公示期满后，市医疗保障局向被聘任人员颁发《德宏州医疗保障基金社会监督员聘书》并向社会公示，聘期3年。社会监督员聘期内因本人原因提出解聘的，需本人向市医保局提交书面申请，经同意后自动解聘。聘任期满后，根据工作需要，并征得本人同意可以续聘；到期未续聘的自然解聘。

 

附件：德宏州医疗保障基金社会监督员制度（试行）

 

                                                           

附件

德宏州医疗保障基金社会监督员制度（试行）

为进一步健全医疗保障工作的社会监督机制,形成多方联动、社会参与的医疗保障监管新格局，持续保持严厉打击欺诈骗保高压态势，全方位维护医疗保障基金安全运行。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）、《关于印发《云南省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》的通知》（云医保〔2019〕45号）精神，制定本制度。

一、社会监督员的产生

医疗保障基金社会监督员（以下简称：社会监督员），是指由医疗保障行政部门公开选聘或定向选聘，依照本制度赋予的职责，对医疗保障基金使用情况进行社会监督的志愿者。被招聘的监督员与招聘单位不存在劳动关系，履行社会公益义务。

（一）产生方式。社会监督员实行聘任制，按照属地管理、属地聘任原则，分别由全州各级医疗保障行政部门自行负责选聘。

（二）产生范围。社会监督员分别由全州各级医疗保障行政部门主要从各级党代表、人大代表、政协委员、行业代表、群众、新闻媒体和退休干部代表中选聘。

二、社会监督员的聘任

（一）聘任条件

1.拥护党的路线、方针、政策，遵守国家法律法规，无违法犯罪、不良信用记录及党纪政纪处分记录；

2.熟悉医疗保障、卫生健康等领域的法律法规和政策制度，热心社会公益服务活动，有较强的社会责任感和观察分析问题的能力，能够客观公正地进行社会监督；

3.具备履行医疗保障社会义务监督职责相适应的健康状况、综合素质和能力要求；

4.自愿义务参加医疗保障基金社会监督工作，自觉接受医疗保障行政部门的指导和工作安排；

5.具有医药、法律、财务、信息等专业背景及熟悉医疗保障法律法规和医疗保障部门职能相关工作经验者优先考虑。

（二）聘任程序

1.事前公告。由医疗保障行政部门通过多种途径向社会发布聘任公告或向各有关单位发出推荐公函。

2.填写信息。社会监督员可以采取由医疗保障行政部门书面邀请、本人自愿报名或各相关单位推荐的方式产生，按要求填写《医疗保障基金社会监督员申请（推荐）表》。

3.审核公示。医疗保障行政部门根据报名或推荐人员的基本情况综合考虑后择优选聘，并将拟选聘人员名单向社会公示不少于7个工作日。

4.发放聘书。公示期满后，医疗保障行政部门向被聘任人员颁发《德宏州医疗保障基金社会监督员聘书》，并向社会公示。

（三）聘任期限

社会监督员每次聘期为三年。三年聘任期满后，由医疗保障行政部门根据社会监督员履行监督职责的情况决定续聘、解聘或者根据实际情况调整聘任人员名单、数量等。

所聘社会监督员如在聘期内出现严重问题或无法履行、胜任监督工作的，由医疗保障行政部门根据实际情况及时进行调整;如社会监督员因自身原因在聘期内提出解聘的，需由本人向医疗保障行政部门提交书面申请，并经同意后自动解聘。解聘后出现的空缺，由医疗保障行政部门按照聘任程序进行补聘。

三、社会监督员的职责

（一）宣传医疗保障相关法律法规、政策文件、医疗保障知识;

（二）对全州各级定点医疗机构和定点零售药店及其工作人员提供医药服务、使用医保基金行为以及参保人员使用医保基金行为等进行社会监督；

（三）对全州各级医疗保障行政部门、医保经办机构及其工作人员在基金管理过程中依法行政、廉洁自律、工作作风、服务质量等方面的情况进行社会监督；

（四）积极参加医疗保障部门组织的业务知识学习、培训、研讨以及监督检查等活动;

（五）及时向所属辖区或州级医疗保障行政部门反映在监督过程中发现的各种违反医疗保障政策、欺诈骗取医疗保障基金等问题线索，同时提出合理、公正、客观的意见和建议；

（六）广泛听取、了解、收集和反映社会各界对医疗保障基金监管工作的意见和建议；

（七）承担医疗保障行政部门委托的其他相关工作。

四、社会监督员的监督范围和内容

（一）对定点医药机构及其工作人员的监督

1.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料的；

2.诱导、协助他人冒名或者虚假就医，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据的;

3.通过虚假宣传、违规减免自付费用、返现回扣、赠送礼券礼品等方式，诱导参保人员就医的;

4.冒名顶替住院、挂床住院、分解住院、将不符合入院指征的参保人员收治入院的;

5.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施的;

6.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药、超限用药或者提供其他不必要的医药服务的;

7.违反药品、医用耗材和医疗服务项目价格政策，进行重复收费、超标准收费、分解项目收费的;

8.将不属于医疗保障范围的医疗费用纳入医疗保障基金支付的，将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的;

9.为非定点医药机构提供医保刷卡记账服务的;

10.未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料的；

11.未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据的；

12.未按照规定向所属辖区或州级医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息的；

13.未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息的；

14.除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的；

15.其他违反医疗保障法律法规的行为。

（二）对参保人员的监督

1.将本人的医疗保障身份凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的;

2.重复享受医疗保障待遇的；

3.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益的；

4.通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金的。

5.其他违反医疗保障法律法规的行为。

（三）对医疗保障行政部门、医保经办机构及其工作人员的监督。

1.服务态度生硬，违反工作纪律，不履行服务承诺的；

2.泄露用人单位或者参保人信息的；

3.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；

4.医疗保障部门行政执法和协议管理过程中存在不正之风或违法乱纪行为的；

5.通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的；

6.其他违反医疗保障法律法规的行为。

六、社会监督员工作纪律要求

（一）监督工作应当在国家法律法规规定的范围内开展；

（二）不得以监督员身份或以履行监督职责为由从事与监督工作无关的活动；

（三）不得利用社会监督员的身份谋取不正当利益，不得在监管工作中接受或索取财物；

（四）在监管过程中，与被监督对象存在利益关系或可能影响监督公正实施的，应当回避；

（五）独立进行监督时，发现问题及时与所属辖区医疗保障行政部门联系，客观、公正地反映医疗保障工作中存在的问题；

（六）保守工作秘密，不得泄露监督工作中涉及的国家秘密、商业秘密、个人隐私，不得泄露参与监督活动的过程性信息和未经确定的政策、案件信息；

（七）遵守其他应当遵守的公序良俗和纪律规定，在监督过程中违反国家法律法规规定的，按照有关法律规定处理。

七、社会监督员的日常管理

(一)医疗保障行政部门负责对聘任的社会监督员进行医疗保障法律法规及相关政策培训，指导其开展医疗保障基金社会监督工作。社会监督员应邀参加会议、培训、宣传等活动时产生的交通、误餐等费用，由组织单位按规定承担。

(二)医疗保障行政部门要明确专人负责与社会监督员的日常联络，并指定专人负责收集、记录社会监督员所提意见和建议，及时向社会监督员发送与其履行监督职责有关的文件、简报、信息及各种资料。医疗保障行政部门对社会监督员所反映的问题应认真对待，及时处理并反馈处理意见

(三)医疗保障行政部门原则上每年至少召开一次社会监督员会议，总结交流监督工作情况，探讨研究医疗保障基金社会监督工作成果，征询加强医疗保障基金社会监督工作的意见和建议。

(四)社会监督员的工作为自愿性、无偿性工作，以社会监督员身份参加相关活动无任何形式的劳务报酬。对社会监督员反映的情况，经医疗保障部门核查属实的，按照《云南省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》规定给予奖励。

八、其他事项

本制度自印发之日起施行，由德宏州医疗保障局负责解释。

德宏州医疗保障基金社会监督员申请(推荐)表