芒市医疗保障局行风建设专项评价自检自查报告

 为持续推进医疗保障系统行风建设，建立健全医保行风建设工作体系和长效机制，提升医疗保障服务能力和水平，根据《云南省医疗保障局办公室关于做好全省医疗保障系统行风建设专项评价工作的通知》要求，我局领导高度重视、精心组织、广泛宣传、全面发动，认真开展自查自评工作，现将工作开展情况报告如下：

一、基本情况

芒市医疗保障局挂牌成立于2019年3月，主要承担全市40万人口的医疗、生育、大病保险、医疗救助的待遇保障及辖区内28家定点医院、153家定店药店的协议管理工作。现有干部职工17名，公益性岗位2人，零时聘用人员1人，保险公司合署驻点办公2人，设有党支部1个，正式党员11名。

二、行风建设开展总体情况和自评得分

（一）医保便民服务类评价指标

1.新冠肺炎医疗费用结算情况。芒市严格按照要求落实新冠肺炎医疗费用拨付政策，2020年1月25日预拨300万到定点医疗机构。截止2020年10月份，芒市疑似患者结算3人次，医疗总费用11996.93元，医保支付10797.24元。自评2 分。

2 .医保政策宣传情况。成立后认真落实好政策宣传工作，多种宣传方式并进：一是召开了医疗保障工作会议；二是2019年建立了医保官方网站后积极用好用活宣传平台；三是通过进社区、进定点医疗机构等积极组织开展医保政策宣传活动。四是聘请市级采访报到一次。自评1.5分。

3.政府信息公开情况。严格按照政府信息公开的相关要求设立部门网页，并按时公开医保相关信息。截至目前，通过芒市医疗保障局信息公开专栏发布239条。自评2分。

4 .落实信息化建设重点工作情况。一是芒市已完成了4家定点医疗机构（芒市人民医院、友谊医院、芒市骨科医院、中西医结合医院），54家定点药店医保电子凭证接入改造工作。二是芒市人民政府下发了关于做好医保电子凭证申领工作的通知，要求2020年底以前各乡镇参保人员医保电子凭证激活率达到30%以上参保居民申领任务。自评2分。

5.高值耗材治理情况。4月28日根据省州通知，组织芒市辖区各定点医疗机构人参加心血管类、骨科类、眼科类高值耗材集采。自评2分。

6 .异地就医结算情况。目前我市参保人跨省异地就医，返回参保地手工报销，自受理参保人报销申报之日起30个工作日支付完成率达到100%。自评2分。

7.好差评制度落实情况 。根据《芒市人民政府办公室关于印发芒市建立政务服务“好差评”制度工作方案的通知》（芒政办发〔2020〕37号）文件要求，按照本单位权责清单梳理，逐一对政务服务事项业务系统应用情况进行核实填报，最后形成《芒市医疗保障局政务服务事项上线和“好差评”接入情况统计表》报市政务服务管理局。下步，芒市政务服务管理局将为医保大厅6个窗口安装满意度评价器，实现了医保大厅窗口服务评价器“一事一评”。确保每个服务单位和每名服务群众都能自愿自主真实评价，每个好评都能得到总结，每个差评都能得到整改，形成评价、反馈、整改、监督全流程衔接。自评2分。

8.打击欺诈骗保情况。单位成立后，认真开展好打击欺诈骗保工作：一是多渠道做好宣传；二是州市联合进行开展好辖区内定点医疗机构的欺诈骗保专项核查。三是积极与市级相关部门做好沟通协调共同促进工作的开展。自开展工作以来共查处违规资金 16.13万元。自评1.5分。基金监管执法制度、流程规范和相关标准不完善扣0.5分

9.集中整治医疗保障局领域损害群众利益问题的情况。2020年扶贫领域医疗费用进行抽查，共查处违不合理费用22339.85元，医保扣回金额15060.01元，退还参保人员共计7279.86 元。自评2分。

10.政务服务清单落实实施情况。完成了政务服务事项清单及流程，明确了9大主项、27子项的《政务服务事项清单》，目前芒市医疗保障局已实现了“一步手机办事通”医保缴费、异地就医备案等29项医保业务线上办理。自评2分。

（二）医保政策保障类评价指标

11.医保扶贫情况。2020年芒市建档立卡贫困人口25485人，2020年芒市建档立卡贫困人口25485人，截至10月31日参加城乡居民医保25205 人（其中州内参保25185人、州外参保19人，大学生参保1人），参加职工医保269人（其中州内职工250人，州外职工19人），参军10人，死亡1人。参保率100%。2020年芒市财政资助参保资金191.29万元。自评3分。

12.筹资待遇政策落实情况。我局严格按照国家筹资标准进行筹资，认真落实“两病”用药机制，门诊每人每年400元，2020年两病患者12962人次，基金支出14.73万元；按“六稳”、“六保”的要求落实减征工作，截至10月31日减征373家企业共计517.94万元。自评3分。

13.新版目录落地实施情况。我局严格要求定点医疗机构按照文件要求执行国家医保药品目录。并及时印发省药品增补品种消化方案文件。自评2分。

14.支付制度改革情况。按照省、州医保部门要求，坚持总额预算管理引领，积极推进医保支付方式改革。根据德宏州城乡居民基本医疗保险总额包干实施方案精神，全面推行全市住院总额付费包干和门诊总额付费包干两种支付方式改革。2020与27家定点医疗机构，100余家定点零售药店续签了2020年度医保定点服务协议。共受理两定医药机构变更申请 65家，对新申请的9家医保定点零售药店和3家定点医疗机构进行了细致的对标查验，初步确定了完全符合的有3个医保定点零售药店和 3家医保定点医疗机构。自评2分。

15.医药价格政策落实情况。切实落实国家制定的医药价格政策，及时反馈医疗机构落实政策。自评2分。

16.集中采购落实情况。按照州局的统一部署，认真组织辖区内公立医疗机构完成了2020年以来国家医保局组织了第一批25个中选药品、第二批32个中选药品、第三批86个品规中选药品的历史采购量统计报送及开展集中采购报量工作。目前全市“4+7”中标品种供应总体稳定，配送企业药品配送及时，医疗机构药品使用有序，群众反响良好，公立医院已全面取消药品加成。自评2分。

17.公立医疗机构药品平台采购情况。我市公立医疗机构药品网采率达到80%。自评2分。

（三）行风建设工作机制类评价指标

18.全面从严治党工作。我局党支部组建开始完备了党内各项制度，2019年党风廉政考核为合格，年内领导班子或党员干部没有受到过党纪政务处分或刑事处罚，本单位也未发生侵害群众的益的问题。自评2分。

19.加强组织领导情况。为贯彻落实医保行风建设工作，加强医保行风建设工作的指导、综合协调和监督检查，我局成立了由杨刚局长任组长，杨春香副局长任副组长，二级班子为成员的领导小组，并召开专题研究部署2020年行风建设工作，作出具体安排。自评2分。

20.行风建设自评情况。按要求，开展自评并按时按要求上报自评报告。自评2分。

（四）医保基础工作类评价指标

21.工作信息报送情况。医保工作开展以来，我局办公室每季度按时报送州局办公室1篇行风建设材料，并被省医保局采纳了1篇医保扶贫宣传报道材料。自评2分。

22.医保信息业务编码标准化作开展情况。积极组织开展医保药品、医用耗材、疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、医保结算清单等医保信息业务编码标准落地使用，持续做好标准信息维护工作。自评2分。

23.加强法治建设工作开展情况。我局切实加强法制建设，落实行政执法公示制度，2020年全过程记录行政执法案件一件，追回医保基金8.97万元，行政处罚1.32万元。自评2分。

24.干部队伍建设情况。科级领导班子的选配由市委负责，不存在超职数配备干部和其他违规违纪情况。单位成立后领导班子积极作为，抓好班子带好队伍，确保了单位思想不乱、队伍不散、干劲不减。自评2分。

三、行风建设过程中的做法

（一）在创建学习型机关上做“加法”，不断加强单位的凝聚力和战斗力。芒市医疗保障局以“党建引领——提升服务能力”为目标，将“两学一做”、“三会一课”、“主题党日”有机结合，结合单位实际把党员学习教育分为党性锤炼、业务提升、支部力量三大板块，同时搭建了“医保小讲堂”学习平台，通过单位业务小能手相互交流提点，外请专业人员传经送宝等方式，不断提高党员干部学理论、学规章、学党建、学业务的积极性与自觉性，干部职工业务经办技能得到进一步提升，党支部的凝聚力和战斗力得到进一步巩固，党建工作与中心工作双推进双发展。

（二）在创新服务方式上做“减法”，打通服务群众最后一公里。立足医保经办实际，着力深化“减事项、减材料、减环节、减证照、减时限”改革。变“被动服务”为“主动服务”，为破解参保人员在办理特慢病时环节多、来回跑等“堵点”、“痛点”、“难点”问题，芒市医疗保障局为特慢病患者办理特慢病待遇开通了“绿色通道”，参保人员可直接在二级以上公立定点医疗机构“一站式”完成特慢病申报，该“绿色通道”还缩短了办理周期，由原来的3—6个月办理一次改为每月办理一次，极大方便了办事的参保群众，实现“群众少走路、数据多跑腿”的一站式服务目标。

（三）在加强基金监管上做“乘法”，守护好人民群众的生命钱。以“严格控制医疗费用不合理增长，保基本医疗、保待遇落实、保基金收支平衡”为目标。以省审计整改为契机，直面存在问题，认真研究，举一反三，同时积极推进定点医药机构协议管理工作，规范医药机构服务行为，实行以总额控制为主体和按病种费用、项目付费等相结合的多元复合型医保支付方式，加强对定点医疗机构控费工作，加强稽查力度，对欺诈骗保行为一查到底，提高医疗保险定点医药机构的管理服务水平和基金使用效率，更好地为参保人员提供优质医保服务。

（四）在改进作风上做“除法”，不断提升医保部门新形象。十八大以来全面从严治党成效卓著，但党员干部作风建设仍需要长期坚持、不断深化。芒市医疗保障局以“三除”为抓手，扎实推进作风建设。一除“松、散、懒”的习气。坚持从大处着眼，小处入手，从严要求、依法管理，较快的完成了机构改革后工作不断，人员不乱的要求。二除“飘、浮、满”的心态。要求党员干部要时刻谨记自身职责与使命，常思不足，要以勤为径、以苦为舟，以时不我待，只争朝夕的激情对待工作。三除“等、靠、要”的思想。新单位成立后面临各项困难，但是越是在条件不成熟的情况下，越要克服困难，创造条件，迎难而上，不断努力开创芒市医保新局面。

四、行风建设中存在的问题

一是经办服务能力还需提升，医疗卫生专业人才缺乏，业务人员对政策法规、理论知识、业务知识的学习还有待加强，工作质量和服务水平与新时代医疗保障系统发展的需要相比还有差距。二是宣传和监督工作有待进一步提高。目前，虽然开通了网站公开专栏等，但是宣传的力度不够，网上宣传率和推广率明显不足，接受群众监督的渠道和方式有局限性。三是医保基金监管压力大。随着群众对就医需求的不断增加，城乡居民医保资金压力不断加大，部分医疗机构出现门诊总额包干资金及住院总额预付资金使用超支情况。同时，由于基金安全运行的防范手段有限，内控制度、数据管理制度、信息披露制度等措施不够健全。

五、下步工作重点

（一） 进一步在提升服务效能上下功夫。深化医疗保障领域“最多跑一次”改革，对现有医保经办规程和规范进行全面梳理，对办事流程再简化，所需材料再减少，办事时限再压缩，全面提高医疗保障服务效率。加强与各部门的协作，在原有“一件事联办”的基础上，新增多种类型的联办，争取为群众提供更加高效便民的医疗保障服务。

（二）进一步在狠抓医保基金安全上下功夫。一是深化医保支付方式改革。按照上级要求积极研究医共体医保支付改革配套文件，以医共体支付方式改革为契机，将原来支付给每个医疗机构的医疗费用变为统一支付给医共体牵头单位，以此撬动医共体改革。二是加大医保基金的监管力度。联合卫健、市场监督管理局等外部力量通过专项检查、不定时抽查等方式，强力打击违规违法及欺诈骗保行为，加强执法力度。三是用好用活智能监控系统，开展对医疗机构医疗服务行为的实时监控，有力震慑医疗机构医务人员的违规违法医疗服务行为。

   （三）进一步在着力推进医疗保障扶贫工作上功夫。按照脱贫摘帽后的“四个不摘”有关要求，紧扣基本医疗保障政策，坚持现行脱贫标准，严格按照建档立卡贫困人口、贫困村退出程序和要求，逐条梳理、逐项评估、逐户逐人进行摸排，做到村不漏组、组不漏户、户不漏人，对建档立卡贫困户因病致贫人数及已脱贫贫困户是否存在返贫因素进行摸排。按照省州市有关部署要求，在政策、服务与队伍上挖潜增效，发挥好医疗保障扶贫关键作用，解决好“因病致贫、因病返贫”突出问题，确保贫困群众患病有人治、治病能报销、大病有救助，力阻“病根”变“穷根”。

（四）进一步在机关自身建设上下工作。一是党的建设工作引领到位。严格落实党建工作主体责任，切实转变工作作风、压实工作责任、强化服务意识，以“两学一做”学习教育常态化制度化为载体，定期开展好主题党日活动，严格落实“三会一课”、党员领导干部双重组织生活等制度，充分调动发挥机关党员先锋模范作用。二是清廉医保建设落实到位。深入推进全面从严治党向纵深发展，以坚决做到“两个维护”的政治责任感推进清廉医保建设，全力涵养风清气正政治生态。扎牢制度笼子，构建不能腐的制度体系，以抓住权力为核心，强化制度建设，坚持真管真严、敢管敢严、长管长严；加强纪律建设，构建不敢腐的防范体系，强化执纪监督、作风建设，突出基建监管，从严把住廉洁准入关；加强法纪教育，营造不想腐的清廉文化，加强党性和法纪教育，树立选人用人的正确导向，在全局形成以清为美、以廉为荣的价值取向。三是提升干部职工综合能力。紧跟党的十九届四中全会《决定》新要求，为健全“老有所养、病有所医、弱有所扶”等方面国家基本公共服务制度体系，不断提高医保管理治理能力，通过培训、交流等多形式，让干部在政策、业务上加强学习，提高自身业务能力，在做中学在学中做，不断提高干部素养，培养干部对医保事业的情怀和担当，塑造医保“铁军”形象。

权权