芒市医疗保障局2019年工作总结及2020年工作计划

在市委市政府的坚强领导下，在上级业务部门的精心指导下，芒市医疗保障局从无到有、从组建到规范、从整合到理顺，全局干部认真按照上级工作部署，齐心协力，统筹兼顾，突出重点，真抓实干，努力开创全市医疗保障事业新篇章，现将2019年工作总结如下。  

一、基本情况  

芒市医疗保障局于2019年3月17日挂牌成立，共核定编制16名（行政编制4名、事业<参公>编制11名、工勤编制1名），实有人数19人(行政5人，参公9人，工勤3人，公益性岗位2人)。设置领导职数2个，配置有局长1名、副局长1名，现有党支部1个，党员11名。  

二、2019年工作开展情况  

（一）落实机构改革，实现职能职责顺利转接  

3月17日上午，芒市医疗保障局正式挂牌成立，成立后一是稳定干部思想。及时对全局干部职工传达了机构改革的重要意义，关注干部职工思想动态，让每位干部职工做到了服从组织安排，讲政治、顾大局、积极拥护改革、支持改革、参与改革，有效确保思想不乱、队伍不散、干劲不减。二是明确职责任务。为保障各项工作的顺利开展，结合单位工作实际，一方面明确班子成员分工，坚持便于开展工作的原则，充分考虑领导班子成员个人特长、工作经历，实行分工负责制，各司其职，相互支持，相互配合，密切协调，达到思想上同心，目标上同向，行动上同步，做到分工不分家。另一方面制定了《芒市医疗保障局职能配置内设机构和人员编制规定》，按照不同的工作职责内设股所级三个，分别是办公室、待遇保障和医药服务管理股、医疗保险管理中心，并择优任命了相关负责人，为今后各项工作的开展奠定了组织保障。三是工作平稳过渡。组建医疗保障局对持续优化医疗卫生资源配置，有效提高医保制度运行效率，推动“三医联动”改革，促进医保公平可持续发展的重要意义，成立后充分发挥敢拼、敢为、敢担当的精神及时破解办公条件受限的问题，及时完成干部职工相互融合的问题，及时解决工作更替的问题，保持了工作和政策的连续性、稳定性，相关工作平稳衔接。  

（二）加强队伍建设，确保各项工作得到落实  

 1.加强组织领导，层层落实“两个责任”。一是建立健全党风廉政建设和反腐败工作领导小组，局长任组长，副局长任副组长，各股室相关责任人为成员，确保党风廉政建设和反腐败斗争工作有人管，有人抓，形成一级抓一级，层层抓落实的良好工作局面。二是单位主要领导对党风廉政建设工作负总责，履行“第一责任人”的职责，对重要工作亲自部署、重大问题亲自过问、重要环节亲自协调；班子其他成员根据工作分工，对职责范围内的党风廉政建设负“直接领导责任”，并认真履行“直接责任人”的职责，实施“一岗双责”，将党风廉政建设自觉融入到平常业务工作之中，与之同研究、同部署、同落实、同检查。三是定期召开班子会，研究责任落实情况，把党风廉政建设各项要求贯穿到工作中，定好权力单、控好风险点、管好关键岗，确保工作进行到哪里，党风廉政建设就跟进到哪里，注重抓常抓细抓早，做到失责必问、问责必严，做到真管真严、敢管敢严、长管长严。  

2.加强学习教育，牢固构筑思想防线。一是将“不忘初心、牢记使命”主题教育与“三会一课”有机结合，深入学习领会习近平新时代中国特色社会主义思想，学习掌握《习近平关于“不忘初心、牢记使命”论述摘编》和《习近平新时代中国特色社会主义思想学习纲要》基本精神和要求，牢固树立“四个意识”，坚定“四个自信”，坚决做到“两个维护”。二是多渠道宣传解读监督执纪“四种形态”，引导党员干部充分认识“四种形态”的丰富内涵和根本要求，不断增强自我净化、自我完善、自我革新、自我提高的能力，永葆忠诚干净担当的政治本色。三是严肃党内政治生活。认真落实“三会一课”、民主生活会、领导干部双重组织生活等制度，开展批评和自我批评，让咬耳扯袖、红脸出汗成为常态。四是开展警示教育。坚持逢会强调提醒，组织干部观看《清风云南——迷途难返的“头人”》、《榜样四》等廉政警示教育片，撰写心得体会40余篇，增强拒腐防变的自觉性。  

3.抓实多措并举，全面推进作风建设。作风建设，重在长效，以经常抓的韧劲、长期抓的耐心，持续抓好中央八项规定等条规禁令的贯彻落实。一是持续纠正“四风”问题。紧盯“四风”问题新形势新动向，进一步健全监督机制，畅通反映渠道。通过专题教育、专项督查、明察暗访、来信来访等形式，围绕重要节假日抓好监督，围绕生日、婚丧嫁娶操办日抓好监督，抓住“四风”具体问题，发现一个解决一个，坚决防止“四风”问题反弹回潮。二是完善作风改进常态化制度。认真执行《关于新形势下党内政治生活的若干准则》、《中国共产党党内监督条例》，建立健全并严格执行公务接待、会议活动、服务承诺等方面的具体制度，严禁超标准接待，降低行政运行成本。三是加强党员干部日常行为的管理，通过实时追踪、适时督察、严格考核、反逼问效，及时发现和查纠工作中敷衍塞责、推诿扯皮、庸懒散拖等突出问题，维护良好形象。四是深入学习领会习近平总书记关于脱贫工作的重要论述，严格履行脱贫攻坚主体责任、监管责任，带领全局干部职工遍访5次扎实开展帮扶活动。开展扫黑除恶宣传2次，推进扫黑除恶工作常态化、长效化。  

4.坚守责任担当，强化执纪问责。一是强化党的纪律监督检查。严格党的政治纪律，决不允许上有政策、下有对策，有令不行、有禁不止。严格组织纪律、廉洁纪律、群众纪律、工作纪律和生活纪律，坚决纠正自由主义、好人主义等现象，铁面执纪，确保纪律严肃性。二是强化重点工作的检查督办。对市委、市政府确立的重点工作及时提醒催办，早办早结，加强落实执行班子会议决定检查督办，加大对干部个人重大事项报告日常监管。三是强化日常工作生活监督。发扬钉钉子精神，一个节点一个节点的坚守，对上班迟到早退、上网购物、炒股、看视频、工作推诿扯皮、慢作为、不作为等违规违纪现象，利用微信群等平台，向全局干部职工发送作风信息，视情节轻重给予提醒或教育批评。四是建立谈心谈话制度，班子成员与分管股室主要负责人、股室主要负责人与成员要开展经常性谈心谈话，了解掌握干部个人的思想动态、精神状态、生活状况，充分利用个别谈话等方式，对苗头性、倾向性问题早打招呼早处理，防止小问题变成大问题,确保全局干部会干事、干成事、不出事。  

（三）狠抓工作落实，努力实现各项指标完成  

1.挖潜扩面着力推进基本医疗保险覆盖面。芒市聚焦“基本医疗有保障”的目标，以“乡镇为单位，参保率到达98%以上，不低于上一年度的参保缴费人数，建档立卡贫困人员参保率必须达到100%”为工作要求，通过市、乡、村、组四级联动，市级医保经办机构人员、乡镇包组干部、村委会干部、乡镇卫生院工作人员、村医、驻村工作队、挂钩帮扶工作人员，逐户逐人排查核实，认真推进城乡居民基本医疗保险参保工作。2019年全市参加基本医疗保险365443人，其中：城镇职工28767人，城乡居民 336676人；参加生育保险 18633人。2019年城乡居民基本医疗保险支出35578.69万元，城镇职工基本医疗保险支出5182万元，职工生育保险支出825.26万元。  

2.加强监管着力保障基本医疗保险基金安全。医保基金是老百姓的“救命钱”，为参保患者守好用好“救命钱”，是医疗保障局重要的工作任务之一。一是按照州市责任分片管理的要求，5月30日对27家定点医疗机构、84家定点零售药店签订服务协议，明确各自工作职责要求，加强了对医保定点医疗机构、定点零售药店的管理。二是为严厉打击欺诈骗取医保基金行为，有效整顿和规范医疗保障运行秩序，切实维护医保基金安全，结合州市等相关工作，在芒市街心花园、芒市广场开展宣传4次，发放宣传材料2000余份。三是联合州、市医保局、卫生健康局、加强对两定机构的检查，进一步加强医疗基金的监管，严格控制不合理费用支出，提高基金使用效率。  

3.统筹兼顾圆满完成门诊特殊疾病申报认定及年度审验工作。2019年慢性病享受总人数为15703人，其中：居民有11150人（原合医8621人），职工4553人。2019年12月止共审核两批，新增899人，其中居民688人，职工211人，9―12月份有550人提交材料，已送医院待审批，预计2020年2月份出结果。  

4.优化措施着力提高医疗保障的便民服务能力。按照“参保要应保尽保、基本医保要到位、大病保险要倾斜、医疗救助要做牢、医疗成本要控制、经办服务要便民”的工作原则，立足基本医保、大病保险、医疗救助等现有制度功能，精准施策，不折不扣落实医疗保障待遇。一是优化服务流程。根据《德宏州人力资源和社会保障局 德宏州民政局 德宏州财政局 德宏州卫生计生委员会转发关于健康扶贫实施“一站式”结算相关文件的通知》（德人社〔2017〕324号）要求，市域内27个定点医疗机构实行“一站式”结算，实现基本医保、大病保险、医疗救助等“一站式、一单式”即时结报，定点医疗机构对各类报销补偿资金统一进行垫付，患者只需缴清个人自付费用，有效减轻了就医压力。二是通过政务服务政策宣传平台、手机短信及深入企业宣传等媒介及时向社会公开职能职责、办事程序、最新医保政策和标准、服务承诺，切实履职，自觉接受社会和群众监督。  

5.扎实推进医疗保障扶贫工作的落实。一是贫困人员参保100%全覆盖。截止2019年12月份，芒市建档立卡贫困人口25481人，基本医疗保险、大病保险实现了100%全覆盖。二是门诊待遇倾斜。一般诊疗费个人自付部分由基本医保全额报销；普通门诊基本医保年度最高报销限额比普通居民提高5个百分点。对高血压Ⅱ—Ⅲ期、糖尿病、活动性结核病、癌症等28种疾病，门诊政策范围内医疗费用报销比例提高到80%。2019年普通门诊104284人次，总费用481.22万元，统筹支付245.55万元，报销比例为51.03%；享受28种门诊特慢病报销2529人次，总费用49.09万元，政策范围内费用48.55万元，统筹支付39.80万元，政策范围内报销比例为81.98%。三是建档立卡贫困人口在州内乡级医疗卫生机构住院免起付线，其余医疗机构设起付线，其中县级医疗机构（二级医院）400元、州级医疗机构（三级医院）800元、省级及省外（三级医院）1200元。政策范围内住院费用报销比例比普通居民高5－20个百分点，其中乡镇卫生院住院报销比例95%。二级医疗机构住院报销比例由90%调整为85%，在三级医疗机构住院报销比例由75%调整为70%。2019年建档立卡住院7378人次，总费用2942.53万元，政策范围内费用2855.22万元，统筹支付2146.47万元。四是大病保险政策倾斜。建档立卡贫困人口大病保险报销起付线比普通人群降低50%，由5000元降低至2500元，实行分段赔付（先分段，确定赔付比例），2500元（含2500元）—50000元，赔付70%；50000元以上（含50000元），赔付80%；全面取消建档立卡贫困人口大病保险封顶线。2019年建档立卡贫困人员享受待遇590人次，大病保险107.03万元。五是调整医疗救助比例和封顶线。建档立卡贫困人口符合转诊转院规范住院发生的医疗费用，政策范围内经基本医保报销、大病保险赔付后达不到90%的，通过医疗救助补助到90%。2019年“一站式”医疗救助人数2840人次，支付医疗救助待遇111.84万元。六是建立医疗费用兜底保障机制。制定《芒市医疗费用兜底保障机制实施方案》，于2017年12月设立建档立卡贫困人口医疗费用兜底保障资金专户，建档立卡贫困人口通过基本医保、大病保险、医疗救助后，符合转诊转院规范住院治疗费用实际比例仍达不到90%和个人年度支付符合转诊转院规范的医疗费用仍然超过当地农村居民人均可支配收入的部分，纳入政府兜底保障。2019年“一站式”兜底保障人数3334人次，支付197.79万元。  

6.深化医保支付方式改革，落实医保分级诊疗制度。一是为有效控制医疗机构费用的不合理增长，提高参保人员的受益度，减轻群众就医负担，推进以总额预付为主，按病种付费、按项目付费的多元复合式医疗保障支付方式，根据《德宏州2019年度城乡居民基本医疗保险总额包干实施方案》文件精神，全面推行全市住院总额付费包干和门诊总额付费包干两种支付方式改革二是为严格执行分级诊疗制度，制定下发了《芒市医疗保障局关于完善城乡居民医疗保险转诊转院有关工作的通知》，按照“急慢分治，基层首诊，双向转诊，上下联动”的原则，严格落实分级诊疗制度，未办理转诊转院手续，直接到县级医院住院的降低5%的报销比例，直接到州级医院住院的，降低10%的报销比例。  

三、存在困难和问题  

芒市医疗保障局成立以来，全局干部职工以实际行动践  

行并支持机构改革工作，思想上服从组织安排，工作上积极主动，完成好了各自工作职责，确实做到了医保的队伍思想不乱、工作不断、干劲不减，做到事合、编合、心合、力合，相关工作平稳衔接，但是也存在一些不容忽视的问题。  

（一）工作整合力度有待提升。一方面划转的人员由原三部门组建而成，在业务的相互融合学习上还需要一段过渡时间。另一方面原划转人员在需要完成原有既定工作任务时，还需抽出一部分从事行政工作事务，例如党建、驻村等相关工作，现在人员编制相对不足，部分干部身兼数职，甚至部分工作岗位需要公益性人员进行替补，工作开展起来在质上难有一个较大提升。  

（二）医保基金监管压力大。随着群众对就医需求的不断增加，城乡居民医保资金压力不断加大，部分医疗机构出现门诊总额包干资金及住院总额预付资金使用超支情况。同时，由于基金安全运行的防范手段有限，内控制度、数据管理制度、信息披露制度等措施不够健全。  

（三）部门间协调需要加强。一是城乡居民征缴职能划转税务后，针对城乡居民参保缴费过程中出现的各种问题需要进一步沟通才能确保2020年医疗保险征收工作的完成。二是需进一步加强卫健、公安、市场监管等部门共同加大对基金的监管力度。  

四、2020年工作计划  

进一步在推进全民医保工程上下功夫。把医保扩面征缴工作放在突出位置，积极创新工作机制，强化工作措施和目标责任制，不断扩大医疗保险的覆盖范围，基金抗风险能力进一步增强。一是积极与税务部门总结归纳2019年征缴工作经验，及时筹谋好次年的正交工作，做好医保系统和税务系统的实时联动，确保参保数据的唯一性及正确性。二是全方位、多层次、多渠道地宣传医疗保险政策、业务经办流程，使医保政策不断深入人心，为医保扩面工作营造良好的外部环境，力争全面实现应保尽保，让城乡居民人人享有基本医疗保障，让参保群众最大限度享用医保政策。   进一步在提升服务效能上下功夫。深化医疗保障领域“最多跑一次”改革，对现有医保经办规程和规范进行全面梳理，对办事流程再简化，所需材料再减少，办事时限再压缩，全面提高医疗保障服务效率。加强与各部门的协作，在原有“一件事联办”的基础上，新增多种类型的联办，争取为群众提供更加高效便民的医疗保障服务。  

（三）进一步在狠抓医保基金安全上下功夫。一是深化医保支付方式改革。按照上级要求积极研究医共体医保支付改革配套文件，以医共体支付方式改革为契机，将原来支付给每个医疗机构的医疗费用变为统一支付给医共体牵头单位，以此撬动医共体改革。二是加大医保基金的监管力度。联合卫健、市场监督管理局等外部力量通过专项检查、不定时抽查等方式，强力打击违规违法及欺诈骗保行为，加强执法力度。三是用好用活智能监控系统，开展对医疗机构医疗服务行为的实时监控，有力震慑医疗机构医务人员的违规违法医疗服务行为。  

 （四）进一步在着力推进医疗保障扶贫工作上功夫。按照脱贫摘帽后的“四个不摘”有关要求，紧扣基本医疗保障政策，坚持现行脱贫标准，严格按照建档立卡贫困人口、贫困村退出程序和要求，逐条梳理、逐项评估、逐户逐人进行摸排，做到村不漏组、组不漏户、户不漏人，对建档立卡贫困户因病致贫人数及已脱贫贫困户是否存在返贫因素进行摸排。按照省州市有关部署要求，在政策、服务与队伍上挖潜增效，发挥好医疗保障扶贫关键作用，解决好“因病致贫、因病返贫”突出问题，确保贫困群众患病有人治、治病能报销、大病有救助，力阻“病根”变“穷根”。  

（五）进一步在机关自身建设上下工作。一是党的建设工作引领到位。严格落实党建工作主体责任，切实转变工作作风、压实工作责任、强化服务意识，以“两学一做”学习教育常态化制度化为载体，定期开展好主题党日活动，严格落实“三会一课”、党员领导干部双重组织生活等制度，充分调动发挥机关党员先锋模范作用。二是清廉医保建设落实到位。深入推进全面从严治党向纵深发展，以坚决做到“两个维护”的政治责任感推进清廉医保建设，全力涵养风清气正政治生态。扎牢制度笼子，构建不能腐的制度体系，以抓住权力为核心，强化制度建设，坚持真管真严、敢管敢严、长管长严；加强纪律建设，构建不敢腐的防范体系，强化执纪监督、作风建设，突出基建监管，从严把住廉洁准入关；加强法纪教育，营造不想腐的清廉文化，加强党性和法纪教育，树立选人用人的正确导向，在全局形成以清为美、以廉为荣的价值取向。三是提升干部职工综合能力。紧跟党的十九届四中全会《决定》新要求，为健全“老有所养、病有所医、弱有所扶”等方面国家基本公共服务制度体系，不断提高医保管理治理能力，通过培训、交流等多形式，让干部在政策、业务上加强学习，提高自身业务能力，在做中学在学中做，不断提高干部素养，培养干部对医保事业的情怀和担当，塑造医保“铁军”形象。