关于贯彻落实《云南省健康扶贫30条措施》的解读意见

2017年10月27日，芒市人民政府印发了《关于贯彻落实云南省健康扶贫30条措施实施方案的通知》（芒政办发﹝2017﹞178号）。2018年10月20日和11月26日，为进一步规范全州健康扶贫工作，德宏州健康扶贫领导小组分别印发了《关于进一步规范健康扶贫工作的通知》（德健扶发﹝2018﹞1号）和《关于进一步规范健康扶贫工作的补充通知》（德健扶发﹝2018﹞2号）。为便于各乡镇、街道、农场、各部门，各企事业单位，更好地了解掌握调整后的健康扶贫政策内容，切实做好落实工作，现就健康扶贫政策解读如下。

一、《云南省健康扶贫30条措施实施方案》的出台背景

没有全民健康，就没有全面小康。2015年11月29日，中共中央、国务院印发《关于打赢脱贫攻坚战的决定》（中发﹝2015﹞34号），明确提出要开展医疗保险和医疗救助脱贫，实施健康扶贫工程，保障农村贫困人口享有基本医疗卫生服务，努力防止因病致贫、因病返贫。2015年12月28日，省委、省政府印发《关于深入贯彻落实党中央、国务院脱贫攻坚重大战略部署的决定》（云发﹝2015﹞38号，以下简称《决定》）进一步提出，实施健康扶贫工程，保障贫困人口享有基本医疗卫生服务，努力防止因病致贫、因病返贫。但由于受自然、历史、经济社会发展等因素制约和影响，云南省贫困地区医疗卫生事业发展仍然滞后，医疗卫生服务能力明显不足，群众健康水平亟待提升，因病致贫、因病返贫问题依然突出。加快解决贫困地区因病致贫返贫问题，已经成为云南省脱贫攻坚的一个主攻方向，事关群众切身利益，事关脱贫攻坚大局。省委、省政府研究决定，采取更加精准的超常规举措，充分调集各级各部门政策、资金、项目、人才资源向建档立卡贫困人口倾斜，紧紧依靠各级党委政府和广大基层干部群众，最广泛的动员社会力量，形成支持贫困地区医疗卫生事业发展的强大合力。云南省卫生计生委等部门在充分学习调研的基础上，在省政府办公厅的牵头组织和各有关部门的密切配合下，针对贫困地区群众最关心的看得起病、方便看病、看得好病和尽量少生病问题，形成了《云南省健康扶贫30条措施》（云政办发〔2017〕102号），经2017年9月18日省人民政府第123次常务会议审议通过，已于2017年9月27日印发各地组织实施。

二、《云南省健康扶贫30条措施》要达到的总体目标

针对建档立卡贫困人口看病就医建立“四重保障”，实现“九个确保”。即：从2017年起，建立完善城乡居民基本医疗保险（以下简称基本医保）、大病保险、医疗救助、医疗费用兜底保障机制“四重保障”措施，实现“九个确保”：确保建档立卡贫困人口100%参加基本医保和大病保险；确保建档立卡贫困人口家庭医生签约服务率达到100%；确保建档立卡贫困人口28种疾病门诊政策范围内报销比例达到80%；确保建档立卡贫困人口符合转诊转院规范的住院治疗费用实际补偿比例达到90%；确保9类15种大病集中救治覆盖所有建档立卡贫困人口；确保医疗救助覆盖所有建档立卡贫困人口；确保符合手术条件的建档立卡贫困人口白内障患者得到免费救治；确保建档立卡贫困人口个人年度支付的符合转诊转院规范的医疗费用不超过当地农村居民人均可支配收入；确保贫困县脱贫摘帽时至少有1所县级公立医院达到二级医院标准（30万人口以上的达到二级甲等），每个乡镇有1所标准化乡镇卫生院，每个行政村有1所标准化村卫生室。

到2020年，全省贫困县人人享有基本医疗卫生服务，基本公共卫生指标力争达到全国平均水平，人均预期寿命进一步提高，医疗卫生服务条件明显改善，服务能力和可及性显著提升，实现大病基本不出县，建档立卡贫困人口个人就医费用负担大幅减轻，因病致贫、因病返贫问题得到有效解决。 

三、《云南省健康扶贫30条措施》的主要框架内容

坚持问题导向，紧紧围绕解决农村建档立卡贫困人口看得起病、方便看病、看得好病、尽量少生病问题，形成了四个方面的政策措施。

（一）看得起病方面。提出为建档立卡贫困人口建立基本医保、大病保险、医疗救助、医疗费用兜底保障机制“四重保障”措施，细化落实了建档立卡贫困人口在参保、门诊和住院基本医保、大病保险、医疗救助方面的倾斜政策，明确了县级政府的兜底责任，提出对建档立卡贫困人口通过基本医保、大病保险、医疗救助报销后，符合转诊转院规范住院治疗费用实际补偿比例达不到90%和个人年度支付符合转诊转院规范的医疗费用仍然超过当地农村居民人均可支配收入的部分，由县级政府统筹资金进行兜底保障，省财政按照建档立卡贫困人口年人均60元的标准给予补助。

（二）方便看病方面。提出实行县域内“先诊疗后付费”和“一站式”即时结报。建档立卡贫困人口在县域内定点医疗机构住院时，持社会保障卡、有效身份证件办理入院手续，并与医疗机构签订先诊疗后付费协议，无需缴纳住院押金，直接住院治疗。在出院结算医疗费用时，定点医疗机构通过信息系统计算出基本医保、大病保险、医疗救助和兜底保障等政策措施报销补偿金额后，对各类报销补偿资金统一进行垫付，按照有关规定实行“一站式”即时结报，建档立卡贫困患者只需缴清个人自付费用。实现建档立卡贫困人口家庭医生签约服务100%覆盖，为建档立卡贫困人口建立健康档案，落实国家基本公共卫生服务项目，为65岁以上的建档立卡贫困人口每年免费开展1次健康体检。

（三）看得好病方面。主要针对基层医疗卫生机构硬件达标、人才培养和能力提升，提出要实施县级公立医院及妇女儿童医院扶贫工程、县级中心医院提质达标晋级工程，开展创建 “甲级卫生院”和“建设群众满意的乡镇卫生院”活动、村卫生室标准化建设，以实现基层医疗卫生机构标准化全覆盖。通过加强基层卫生人才队伍建设、完善拴心留人政策、出台鼓励中高级卫生人才下基层奖励等倾斜措施，稳定和提升基层医疗卫生队伍。省级和州市级通过对口帮扶、医共体、远程医疗等措施，多管齐下，全面提升贫困地区医疗卫生服务能力。

（四）尽量少生病方面。针对贫困县疾控中心、妇幼机构建设薄弱，传染病、地方病、艾滋病多发，妇女儿童健康水平低于全省平均水平的现状，提出了要加大贫困县重点疾病防控，实行“一病一策”管理，加强疾控中心实验室、妇幼保健机构建设，实施妇幼卫生项目，加强农村中小学保健室建设，大力开展城乡环境卫生整治，加强农村饮用水监测等具体措施。

四、健康扶贫医疗保障相关政策

（一）建档立卡贫困人口100%参加城乡居民基本医疗保险和大病保险。

建档立卡贫困人口100%参加城乡居民基本医疗保险和大病保险，财政部门对建档立卡贫困人口进行定额助缴。2020年城乡居民基本医疗保险个人缴费250元（含大病保险65元）。 建档立卡贫困人口由财政部门按照每人每年180元的标准进行定额资助，个人自缴70元。

（二）健康扶贫医疗保障措施。

1.门诊倾斜待遇。一是一般诊疗费个人自付部分由基本医保全额报销（输液或既输液又同时肌注的诊疗费9元、仅肌注的诊疗费7元、看病开药诊疗费6元）；二是普通门诊基本医保年度最高报销限额比普通城乡居民提高５个百分点（普通居民年度限额为400元，建档立卡贫困人口420元）；三是建档立卡贫困人口高血压Ⅱ-Ⅲ期、糖尿病、活动性结核病、癌症、肉瘤、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、黑色素瘤、生殖细胞瘤、白血病以及需要放化疗的颅内肿瘤、终末期肾病、器官移植、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、地中海贫血、精神分裂症、双向情感障碍症、帕金森病、血友病、儿童生长发育障碍、小儿脑瘫、重症肌无力、肌营养不良、运动神经元疾病、儿童免疫缺陷病等28种疾病，门诊政策范围内医疗费用报销比例提高到80%（其中重性精神病和终末期肾病门诊报销比例达到90%）。

  2.住院倾斜待遇。建档立卡贫困人口享受“四重保障”（基本医保、大病保险、医疗救助、兜底保障）住院倾斜待遇。

（1）基本医保报销倾斜。乡镇卫生院不设起付线，报销比例为95%；县级医疗机构（二级医院）起付线为400元，报销比例为85%；州级医疗机构（三级医院）起付线为800元，报销比例为70%，省级及省外（三级医院）起付线1200元，省级报销比例为70% 。

（2）大病保险赔付。一是建档立卡贫困户在一个自然年度内，城乡居民在基本医疗保险定点或认可的医疗机构住院（含意外伤害住院、特殊疾病门诊）所发生的政策范围内的医疗费用，经基本医疗保险报销后，单次个人自付达2500元（起付线降低50%）以上部分纳入大病保险（包括城乡居民基本医疗达封顶线以外的合规医疗费用），实行分段赔付（先分段，确定赔付比例）。2500元（含2500元）—50000元，赔付70%；50000元以上（含50000元），赔付80%。全面取消建档立卡贫困人口大病保险封顶线。二是将保障范围扩大到罹患癌症、肉瘤、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、黑色素瘤、生殖细胞瘤、白血病以及需要放化疗的颅内肿瘤、终末期肾病、器官移植、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、地中海贫血、精神分裂症、双向情感障碍症、帕金森病、血友病、儿童生长发育障碍、小儿脑瘫、重症肌无力、肌营养不良、运动神经元疾病、儿童免疫缺陷病等25种病的建档立卡贫困人口门诊医疗费用，在基本医疗保险报销后，再由大病医疗保险报销70%。

（4）兜底保障。对建档立卡贫困人口通过基本医保、大病保险、医疗救助报销后，符合转诊转院规范住院治疗费用实际补偿比例达不到90%和个人年度支付符合转诊转院规范的医疗费用仍然超过当地农村居民人均可支配收入的部分，省财政按照建档立卡贫困人口年人均60元的标准给予补助，不足部分由市政府统筹资金进行兜底保障。

（五）建档立卡贫困人口住院享受“先诊疗后付费”和“一站式”即时结报便民惠民措施。

1.“先诊疗后付费”。建档立卡贫困人口在芒市辖区内医保定点医疗机构住院时，持社会保障卡、身份证等有效证件办理入院手续，无需缴纳住院押金，与医院签订“先诊疗后付费协议”后直接住院治疗。

2.“一站式”即时结报。建档立卡贫困人口出院结算时，医院按基本医保、大病保险、医疗救助和兜底保障的顺序进行“一站式”即时结算，患者或家属只需缴清个人自付部分住院费用。到市域外医保定点医疗机构就医，并办理了转外就医审批、异地就医备案手续后，只能实现基本医保、大病保险即时结报，而医疗救助及兜底保障需暂由患者垫付后再回参保地医保经办机构按政策报销。

五、芒市健康扶贫医疗服务相关政策

（一）大病集中救治一批。

2019年，农村贫困人口大病专项救治病种新增3种，救治病种数量增加到32种，包括：儿童先心病(含房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄、法式四联征以及合并两种或以上的复杂性先心病)、儿童白血病(含急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病)、胃癌、食道癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病、重性精神病、耐多药结核病、肺癌、肝癌、乳腺癌、宫颈癌、急性心肌梗死、白内障、尘肺、神经母细胞瘤、儿童淋巴瘤、骨肉瘤、血友病、地中海贫血、唇腭裂、尿道下裂、脑卒中（2019年新增）、慢性阻塞性肺气肿（2019年新增）、艾滋病机会感染（2019年新增）。对核准核实的32种大病建档立卡贫困患者，芒市人民医院根据《芒市农村贫困人口大病专项救治工作方案》要求开展集中救治，并做到“一人一档一方案”管理。如芒市人民医院无法救治的按转诊程序转诊到上级医院进行救治。

（二）慢病签约服务管理一批。

优先为建档立卡因病致贫返贫户患病人员、老年人、孕产妇、儿童、残疾人、计生特殊家庭等六类重点人群和高血压、糖尿病、严重精神障碍、肺结核四种重点慢性病提供家庭医生签约服务。签约家庭医生，群众可享受基本医疗服务、公共卫生服务、健康管理服务。建档立卡高血压、糖尿病、严重精神障碍、肺结核四种重点慢性病患者每年可享受1次健康体检和签约医生4次面对面随访服务。

(此件公开发布)