政策解读—2016年芒市新型农村合作医疗政策

一、什么是新型农村合作医疗？

新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。是党中央、国务院为保障农民基本医疗，减轻医疗负担，切实解决农民群众“看病难、看病贵”、“因病致贫、因病返贫”，提高农民健康水平的重要举措，是千家万户互助共济的“德政工程”，是一项“政府出钱、农民受益”的民心工程，是全世界规模最大、参保人员最多、受益面最广的医疗保障制度。

二、怎样参加农村合作医疗？哪些人可以参加新型农村合作医疗？参合人有哪些权利和义务？

（一）必须是本乡户籍的农业人口；转为城镇户口的失地农民，农转城户口的自愿选择参加。以户为单位参加，目前以每年的9月至12月筹集次年的参合资金，每年一筹，每年1月1日至12月31日为一个参合周期。（每年的筹资标准不一）

（二）参合农民的权利：1.有自愿参加新农合的权利。2.享有规定的医疗卫生服务的权利。3.享有规定的医疗费用补偿的权利。4.有对新农合管理提出批评和建议的权利。5.有对新农合基金使用和管理进行监督的权利。          

（三）参合农民的义务：1.遵守和维护新农合所有规章制度。2.按时缴纳每年的新农合筹资款。3.积极配合参与新农合工作。4.妥善保管《合作医疗证》和相关文书、就医与报销凭证。5.检举、揭发破坏或干扰新农合制度和冒名顶替等违规违纪行为。

三、2016年新农合报销政策有哪些变化？

（一）封顶线：新农合住院补偿封顶线由原来的10万元提高15万元。开展了大病补充保险工作，大病补充保险封顶线为15万元。

（二）起付线：乡级100元；市级400元；州级定点医疗机构600元；州外级及省级定点医疗机构1200元。

（三）门诊及住院报销比例

1.普通门诊补偿：参合农民在村卫生室看病的医药费和卫生材料费每人每次按55%补偿，在乡镇卫生院看病的医药费和卫生材料费每人每次按50%补偿，每人年门诊累计补偿封顶线为400元。

2.住院补偿：按不同级别的医院实行按比例补偿。在乡（镇）卫生院住院，补偿比例为90%；在市级定点医疗机构住院，补偿比例为80%（市级医院有：芒市人民医院、芒市妇幼保健院、东方妇产医院、中西医结合医院、华山眼科医院、百灵医院、康大医院、州边防支队医院、慧民医院、芒市创伤骨科医院、遮放护康医院、芒市九州医院、遮放仁爱医院、芒市光明中医院）；州级定点医疗机构住院，补偿比例为65%（州级医院有：德宏州第一人民医院、德宏州第二人民医院、州妇幼保健院），省级定点医疗机构住院，补偿比例为50%；未按要求进行逐级转诊的降低10个百分点报销。

3.重大疾病住院的报销比例为70%。重大疾病有儿童白血病（0-14岁）、先天性儿童心脏病（0-14岁）、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、重性精神病、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、儿童尿道下裂症（0-14岁）儿童苯丙酮尿症（0-6岁）共22种重大疾病。重大疾病不需要办理逐级转诊手续，可以直接到上级医院就诊。

证。5.检举、揭发破坏或干扰新农合制度和冒名顶替等违规违纪行为。

四、哪些疾病可以申请慢性病？

1.纳入2016年慢性病管理的种类：Ⅰ类：①恶性肿瘤（门诊放疗、化疗及相关辅助用药）②慢性肾功能衰竭（尿毒症期药物治疗）③活体器官移植（术后门诊抗排斥治疗）；④系统性红斑狼疮肾损害，⑤再生障碍性贫血；Ⅱ类：⑥糖尿病（饮食无法控制的），⑦高血压病需要长期服药者，⑧严重心脑血管疾病（各类慢性心脏病及并发的慢性心功能不全、脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩留有后遗症或者并发症）⑨慢性病毒性肝炎、肝硬化，⑩类风湿性关节炎?帕金森病?癫痫?甲亢或甲减?慢性阻塞性肺气肿、肺心病等14类疾病纳入特殊病、慢性病管理。慢性病门诊补偿比例为60%，Ⅰ类疾病封顶线为4000元/年，Ⅱ类疾病封顶线为2000元/年。

2.特慢性病门诊定点医疗机构：州、市、乡公立医疗机构门诊报销，私立医疗机构门诊不纳入慢性病门诊报销范围。到外县（市）发生的医疗费用不得纳入慢病补偿范围。

五、《合作医疗证》丢失或是损坏怎么补办？

参合农民必须妥善保管好《合作医疗证》，若丢失需及时到我乡社会保障服务中心挂失，挂失后方可补办。若有损坏的《合作医疗证》到我乡社保中心进行更换。

六、《合作医疗证》可以借给其他人报账吗？

不可以。参合农民出租、转借《合作医疗证》给他人以冒名顶替套取新农合基金，或弄虚作假，利用假发票、假证明及假诊疗资料套取新农合补偿资金，或有意隐瞒外伤真实情况骗取新农合补偿资金的，由当地政府和村委会对其进行批评教育，并会同乡镇人民政府追缴违规套取的资金，收回新农合《合作医疗证》，取消当年新农合报销资格，涉嫌违法的移交司法机关处理。

七、怎样申请新农合大病补充保险？

1.新农合大病补充保险按照《德宏州人民政府办公室关于印发德宏州城乡居民大病补充实施细则（暂行）的通知》（德政发〔2016〕19号）文件执行。具体为：农村居民单次住院个人自付部分达到5000元以上部分纳入大病保险（包括新农合常规方案补偿达到封顶线以上的合规费用），实行分段补偿。自付5000元—1万元（含1万元）的补偿50%；1万元—3万元（含3万元）补偿60%，3万元—5万元（含5万元）补偿70%，5万元以上补偿80%，新农合大病补充保险最高补偿限额为15万元。

2.大病补充保险办理程序：参合患者携带报审单、合医证、身份证等相关资料到我乡社保中心申请办理。

八、哪些不属于新农合报销范围？

1.交通事故（有第三方赔付的）、打架斗殴、酗酒闹事、自残及刑事犯罪等发生的医药费用。2.陪护费、水电费、病历本、镇痛泵、清洗费、非医疗卫生材料（便盆、尿壶等）、非药品目录的药品费（或非治疗药品），未按规定办理转院手续发生的医药费用。3.近视眼矫正术、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗、过度的电磁波、射频、红外线一类的物理性辅助性治疗发生的费用。4.各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等费用。5.假肢、假牙、眼镜、助听器等康复性器具费用。6.各种减肥、增胖、增高等项目的一切费用。7.各种自用的保健、按摩和治疗器械的费用。8.救护车费各种功能测评和咨询、健康教育、形体测量费、不明项目的材料费、治疗费。9.对已参加工作、享受了国家医疗保险，而农村户口未转出的人员所发生的医疗费用。10.已参加城镇职工医疗保险或城市居民基本医疗保险又重复参加新农合所产生的医疗费用。11.试管婴儿发生的费用。12.假借不孕不育过度治疗发生的费用。13.活体器官移植时购置器官发生的费用。14.基层医疗卫生机构使用非国家基本药物的药品费用。15.到境外就医发生的费用。16.其他非补偿费用。17.新农合补偿期限为自出院后60日内，超过60天以后的不得申报补偿的。

    如果您还有关于新型农村合作医疗问题，请拨打咨询电话0692-2932033。芒市三台山乡社会保障服务中心