基本医疗保险基金审计项目信息系统审计结果

2017年第34号

（二〇一七年八月二十八日公告）

根据《中华人民共和国审计法》第三十二条的规定，芒市审计局派出审计组，于2016年10月24日至11月17日，对芒市人力资源和社会保障局（以下简称“市人社局”）基本医疗保险基金管理系统（以下简称“医保基金管理系统”）进行了就地审计。

一、基本情况

近年来，按照医疗保险基金管理工作的要求，市人社局把信息化建设作为提高工作效率、拓宽服务领域的重要工作来抓。按照信息系统建设的标准规范业务，制定明确的信息系统管理制度。明确信息系统管理人员的分工与职责，做好计算机系统的日常维护工作。科学、合理地划分业务经办工作人员的信息管理、计算机信息管理系统的操作及使用权限，严格授权管理，因工作需要增减权限时履行业务人员申请、信息管理员复审、中心领导审批的程序。严格按照规定做好登录的管理，严禁使用他人的用户名和密码计算机系统，对越权操作、非法操作及尝试非法进入系统等行为坚决予以制止并追究责任，造成违法犯罪的依法移交司法机关处理。对于涉密信息需要在网上传输的进行加密处理；业务经办网络必须与公共网络实施物理隔离，严禁业务经办网络内的计算机以任何方式接入公网。

审计表明，市人社局历来高度重视信息化工作，本着便民利民、服务群众的宗旨，以信息化手段不断提升医保基金管理和服务水平。信息系统的建立，把城镇基本医疗保险服务中心前移至政务服务管理局，极大方便了全市职工和居民办理医疗保险业务。并建立严格的医保基金运行内部控制制度，确保了基金管理安全。但由于受到城镇基本医疗保险服务中心自身条件限制，医保基金管理系统也还存在着一些需要改进的问题。

二、审计发现的主要问题

（一）系统建设和管理方面

一是医保基金管理未建立异地灾备中心。二是城镇基本医疗保险服务中心内部网络未使用IP-MAC地址绑定技术。

（二）输入登记控制方面

一是登记身份证号码异常。审计发现医保基金管理系统中5人的身份证长度为17位，1人的身份证号码中间包含字母。二是登记出生日期异常。审计发现医保基金管理系统中41人登记的出生日期与身份证反映出生日期不相符。三是登记性别异常。审计发现53人登记的性别与身份证不相符。四是校验码异常。审计发现417人的身份证校验码不正确。

（三）其他需要关注的情况

一是有1人住院重复报账，在审计期间已经整改。二是异地就医未即时结算情况。三是等额住院费用情况。四是一天之内刷卡次数超过10次的情况。五是在药店一天刷卡金额大于2500元的情况。六是同一单位在同一家医院集体住院情况。

三、审计建议

市审计局已按照国家法律、法规的规定，及时出具了审计报告。并提出4条建议：一是进一步加强与州人社局汇报，强化医保基金管理信息化发展规划，细化医保基金管理系统发展目标任务，确保系统建设内容与法律法规、业务标准体系规范、业务需求相一致。二是进一步强化信息安全管理。积极与州人社局汇报，建议适时推进异地灾备中心建设，通过异地容灾手段保障数据安全。在内部网络中使用IP-MAC地址绑定技术，强化内部用户访问控制。三是进一步加强系统数据管理，及时组织人员清理冗余数据、更正错误信息、补充缺漏数据，保证医保基金参保单位、个人信息的准确性、完整性，避免因信息错漏而导致的医保基金管理风险。四是进一步加强基金安全监管。对于异地就医未及时结算情况，核实是否符合规定。对于一天之内刷卡次数超过10次的情况，检查是否有参保人员把医保卡借给药店领取现金的情况发生。对于在药店一天刷卡金额大于2500元的情况，有先记账后结算的情形，但还应结合每年医保资金实际到账时间进行比对，看是否存在违规套取现金。对于同一单位在同一家医院集体住院情况，核实是否存在虚假住院套取资金。

四、审计发现问题的整改情况

截至2017年4月，市人社局整改情况如下：

一是医保基金管理未建立异地灾备中心。根据城乡居民整合工作需要，州人社局已积极向州政府汇报落实，初步以银行、保险公司政府等政企共同筹资建设，组建异地灾备中心。二是针对异地就医未即时结算的问题。对不属于特殊原因导致异地就医未即时结算的现象一经发现，将严格按文件规定执行。三是针对等额住院费用问题。由于年底德宏州人民医院医疗保险结算系统进行维护，审核申报后不能正常结算导致重复申报。为此已修改完善了内部控制制度，以杜绝类似情况的再次发生。四是针对一天内刷卡次数超过10次及在药店一天刷卡金额大于2500元的等额住院费用问题。刷卡金额大于2500元的原因是参保患者病情特殊存在呼吸困难、行走不便等现象，遂到定点药店用医疗保障卡购买呼吸机或轮椅所至；而一天内刷卡次数超过10次，则是到定点医疗机构看病检查、拿药所至，了解情况后，对当事人做了政策性宣传引导。五是针对同一单位职工在同一家医院集体住院的问题。由于有些单位几个职工共同患有“肾衰”的情况，所以会出现同一单位职工在同一家医院集体住院的问题。