2023年医疗保障政策

医疗保障政策

（备注：以下为2023年执行的政策标准）

一、资助参保政策

缴费标准：2022年（2023年使用）城乡居民医保人均财政补助标准每人每年610元，个人缴费标准每人每年350元。

（1）特困供养人员、18岁以下孤儿由医疗救助资金按个人缴费标准全额资助。

（2）纳入乡村振兴部门防止返贫致贫监测对象的农村低收入人口（脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户）医疗救助资金定额资助180元，个人承担剩余部分。

（3）未纳入乡村振兴部门防止返贫致贫监测对象的脱贫户医疗救助资金按照2022年135元，2023年90元，2024年45元定额资助，到2025年近标准退出，不再享受医疗救助资助参保。

（4）低保对象，丧失劳动能力的一、二级重度残疾人，农村持有残疾证的三级智力和精神残疾人，低收入家庭60周岁以上的贫困老年人和未成年人医疗救助资金定额资助120元，个人承担剩余部分。

（5）纳入低保的重点优抚对象和居住在边境一线行政村的农村重点优抚对象医疗救助资金定额资助120元，退役军人事务部门优抚对象医疗补助资金资助剩余部分。

（6）全州4个边境县（市）以行政村为单位的边境一线农村居民医疗救助资金定额资助70元，个人承担剩余部分。

二、医疗保险待遇政策

（1）门诊待遇支付政策

①普通门诊：政策范围内费用，县域内一级及以下定点医疗机构门诊统筹支付50%，县域内二级及以上定点医疗机构门诊统筹支付25%，每月累计支付限额80元，年度最高支付限额400元。

②门诊两病：政策范围内费用，二级及以下定点医疗机构门诊统筹支付50%，其中，使用集中带量采购中选药品的支付比例为70%，每月累计支付限额80元，年度最高支付限额与普通门诊合并计算为400元。

③门诊慢性病：

病种（23个）：冠心病、慢性心力衰竭、慢性风湿性心脏病、肺源性心脏病、慢性阻塞性肺气肿、活动性结核病、支气管扩张、支气管哮喘、脑血管意外（脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症）、原发或继发性高血压Ⅱ~Ⅲ级、肝硬化、慢性活动性肝炎、老年性前列腺增生IIo~IIIo、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、糖尿病、类风湿性关节炎（包括幼年特发性关节炎、幼年性皮肌炎）、甲状腺机能亢进（减退）、阿尔茨海默病、癫痫、干燥综合症、原发性青光眼、精神病。

待遇政策：不设起付标准，政策范围内统筹支付60%，多个病种的以单一病种最高限额为基数，每增加一个病种增加500元支付限额，年度最高支付限额4000元。

办理方式：州外就诊患者，持定点医疗机构具备资质医师按诊疗规范诊断出具的诊断书到芒市医保中心办理备案。州内具有资质定点医疗机构根据具备资质医师的诊断证明，经科室主任签字同意后直接在医疗机构办理。参保人员年度内申请门诊慢性病，申报当月起享受待遇；门诊慢性病待遇具体计算公式：补助标准=按待遇标准确定的年支付额度÷12个月×当年可享受的月数。

④门诊特殊病：

病种（24个）：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植术后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血（包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血）、地中海贫血、血友病、帕金森病、重症肌无力（包括肌营养不良症）、运动神经元病、重性精神病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）、儿童生长发育障碍（生长激素缺乏症）、小儿脑瘫、儿童免疫缺陷病、耐药肺结核、新冠感染肺炎康复治疗、艾滋病抗病毒治疗、克罗恩病、肌萎缩侧索硬化（渐冻症）、特发性肺纤维化（IPF）、多发性硬化、特发性炎性肌病〔皮肌炎、抗合成酶综合征、儿童（幼年性）多肌炎/皮肌炎、免疫介导坏死性肌病、线粒体肌病、包涵体肌炎、多发性肌炎〕、强直性脊柱炎、系统性硬化症（含系统性硬化病相关间质性肺疾病）。

待遇政策：慢性肾功能衰竭和重性精神病门诊特殊病费用不设起付标准，统筹支付90%，其他特殊病门诊费用起付标准1200元，统筹支付70%。

办理方式：州外就诊患者，持定点医疗机构具备资质医师按诊疗规范诊断出具的诊断书到芒市医保中心办理备案。州内具有资质定点医疗机构根据具备资质医师的诊断证明，经科室主任签字同意后直接在医疗机构办理。参保人员年度内申请门诊特殊病，申报当月起享受待遇；门诊特殊病待遇具体计算公式：补助标准=按待遇标准确定的年支付额度÷12个月×当年可享受的月数。

⑤协议期内国家谈判药品：每种谈判药每年支付一次起付标准1200元，先行自付10%后统筹支付70%。

（2）住院待遇支付政策

①基本医保支付政策

起付标准：一级及以下医疗机构每次200元，二级医疗机构每次400元，省内州市三级医疗机构每次800元，省级及省外三级医疗机构每次1200元。

支付比例：政策范围内住院费用，一级及以下医疗机构支付90%，二级医疗机构支付75%，三级医疗机构及省级省外支付60%。未按规定进行转诊转院支付比例降低5%。

基本医疗保险最高支付限额：15万元。

巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略期间，自2022年1月1日起基本医保过渡为公平普惠的保障政策，即与普通居民待遇一致。

②大病保险赔付政策

A.普通人员待遇政策：

在一个自然年度内，大病保险实行分段赔付（先分段，再确定赔付比例）：5000元（含5000元）—30000元（不含30000元），赔付60%；30000元—50000元（不含50000元），赔付70%；50000元及以上，赔付80%。未按规定转诊转院的赔付比例降低5%。特殊疾病门诊进入大病保险赔付不设起付线。

大病保险最高赔付限额：15万元。

B.农村低收入人口待遇政策：

起付标准减半执行即政策范围内医疗费用，经基本医疗保险支付后，单次个人自付达2500元以上部分纳入大病保险赔付，特殊疾病门诊进入大病保险赔付不设起付线。

赔付比例提高5个百分点即符合转诊转院规范的，2500元—30000元（不含30000元），赔付65%；30000元—50000元（不含50000元），赔付75%；50000元及以上，赔付85%。未按规定转诊转院的赔付比例按照普通人员的比例降低5%，大病起付标准也执行普通人员标准。未纳入乡村振兴部门防止返贫致贫监测对象的脱贫户，2021年－2023年执行农村低收入人口大病保险倾斜政策，2023年后逐步调整。不符合分级诊疗。

不设最高支付限额。

③医疗救助支付政策向农村低收入人口倾斜

除复诊和急诊抢救外,未按照规范转诊的医疗救助对象,所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助支付范围。

救助对象：一类人员：特困人员；二类人员：最低生活保障对象、返贫致贫人口；三类人员：低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口、深度困难职工；四类人员：因病致贫重病患者、相对困难职工、县级以上政府规定的其他特殊困难人员。

2023年起付标准：一类、二类人员不设起付标准，三类人员2600元，四类人员6500元。

支付比例：一类人员100%；二类人员70%；三类人员60%（其中向农村低收入人口倾斜，脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户、未纳入监测的稳定脱贫户70%）；四类人员50%。

2023年支付限额：全省上一年度居民人均可支配收入四舍五入到千位为27000元。

倾斜救助机制：对规范转诊且在省域内就医的医疗救助对象，经医保三重制度保障后，个人年度医疗费用负担仍然较重，超过防返贫监测线，存在致贫返贫风险的，依本人申请，特困人员、低保对象、低保边缘对象和因病致贫重病患者由民政部门牵头，返贫致贫人口等农村低收入人口“预警监测”由乡村振兴部门牵头，困难职工由工会牵头，各部门根据工作职责，采取“一事一议”，统筹实施倾斜救助。

（3）生育保险待遇支付政策

①州内县、乡两级定点医疗机构实行单病种包干支付，个人不承担费用。顺产支付标准为县、乡两级医疗机构1800元；剖宫产支付标准为县级医疗机构2700元，乡级医疗机构2100元。

②州级及以上定点医疗机构实行单病种限额支付，超出限额部分由个人负担。顺产支付标准为2400元；剖宫产支付标准为3400元。

③因难产、危急孕产妇抢救、妊娠并发症、妊娠合并症或孕产妇伴随有其他疾病需要住院治疗等特殊情况，导致诊疗所需费用超出单病种包干支付范围，或在统筹区外县、乡级定点医疗机构住院分娩的，按普通住院医保待遇标准进行结算。

（4）22种重大疾病待遇支付政策

病种范围：儿童白血病、儿童先心病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、终末期肾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞性白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、儿童尿道下裂、儿童苯丙酮尿症。

不设起付标准。

支付比例：符合医疗保险政策规定的住院医疗费用二级医疗机构支付80%、三级医疗机构支付70%。其中，终末期肾病（尿毒症）和重性精神病支付90%。最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。