芒市政府信息公开申请表

    申  请  人  信  息

公民

姓    名

工作单位

身份证号码

电子邮箱

联系电话

邮政编码

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法人或者其他

组织

名    称

组织机构代码

法人代表人

电子邮箱

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邮政编码

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机构类型

□商业企业       □科研机构       □社会公益组织

□法律服务机构   □其他

申请人签名或者盖章

申请时间

 代理人信息

姓    名

工作单位

身份证号码

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邮政编码

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所需  政  府  信  息  情  况

所需政府信息的内容描述（政府信息的名称、文号或者便于行政机关查询的其他特征性描述）

所需政府信息的指定提供载体形式

□纸质    □电子邮件    □光盘

□若无法按照指定方式提供所需信息，也可以接受其他方式

获取信息的方式

□邮寄    □传真    □电子邮件    □自行领取

□当场查阅、抄录

本人（单位）承诺所获取的政府信息，未经公开单位许可，不得随意扩大公开范围。