瑞孟高速公路芒市段芒市镇回贤隧道“7·29”一般冒顶事故调查报告

为迅速查明事故原因，汲取事故教训，落实防范措施，避免类似事故再次发生，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等法律法规，2025年7月30日经市人民政府批准，成立瑞孟高速公路芒市段芒市镇回贤隧道“7·29”一般冒顶事故调查处置工作领导小组（以下简称事故调查组）开展调查。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展调查工作，通过现场勘查、调查取证、综合分析、反复论证，对事故发生的经过、原因、人员伤亡、事故等级和直接经济损失情况开展了全面调查，分析了事故暴露出的问题和教训，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，以及事故隐患整改和防范措施建议。

经调查认定，瑞孟高速公路芒市段芒市镇回贤隧道“7·29”一般冒顶事故是一起因企业安全生产主体责任落实不到位，工人安全意识淡薄，违规作业导致的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）工程基本情况

瑞丽至孟连高速公路德宏段项目包含土建、路面、交安机电、景观绿化和环境保护设施及沿线建筑设施等所有工程，主线起讫桩号为K75+000至K116+560，施工里程约46.15公里；主线公路等级为高速公路，设计速度为80公里/小时，沥青混凝土路面。互通式立交4处；服务区1处；桥梁24座8.546公里；隧道10座17.778公里以及其他构造物工程等。

事故发生工程段为瑞丽至孟连高速公路德宏段——隧道、桥梁及连接线工程二标段回贤隧道（以下简称回贤隧道），为一座分离式隧道（分左右两幅），工程范围包括但不限于K100+512~K104+412.5回贤隧道施工设计图纸、设计变更内的土建工程。具体涉事工程为回贤隧道右幅，右幅隧道起止点里程桩号为K100+523~K104+450，隧道长3927m。该隧道于2021年12月开工建设，2024年2月至2025年3月停工，2025年4月初复工。

（二）相关单位情况

1.业主单位：云南德孟高速公路投资开发有限公司；

2.项目行业主管单位：云南交通发展投资有限责任公司；

3.项目设计单位：广西交通设计集团有限公司；

4.监理单位：招商中宇工程咨询（重庆）有限公司，统一社会信用代码：915001******27284P，法定代表人：吴*虎，注册地址：重庆市南岸区学******；《公路水运工程监理企业资质证书》编号：交监公甲第197-****号，许可范围：建筑施工，有效期：2023年3月21日至2028年3月20日。

5.工程总承包方：云南省建设投资控股集团有限公司（以下简称云建投公司），统一社会信用代码：915300******5LYD33，法定代表人：陈*军，住所：云南省昆明市经济技术开发区信息产业基地林******；《建筑业企业资质证书》编号：D15****824，资质类别及等级：建筑工程施工总承包特级，公路工程施工总承包特级等，有效期：2028年12月22日；《安全生产许可证》编号：（云）JZ安许证字〔2005〕01****，许可范围：建筑施工，有效期：2024年3月22日至2027年3月31日。

6.专业分包单位：中坚隧道工程（广东）有限公司（以下简称中坚公司），曾用名：中钢建发（广东）隧道工程有限公司，统一社会信用代码：914401******5GRJ6K，法定代表人：胡*，住所：广州市天河区华强路9号150******（仅限办公）；《建筑业企业资质证书》编号：D14414****，资质类别及等级：隧道工程专业承包壹级，有效期至2028年12月22日；《安全生产许可证》编号：（粤）JZ安许可证字〔2020〕01****，许可范围：建筑施工，有效期：2025年5月20日至2026年6月2日。

7.劳务分包单位：福州仁益顺工程管理有限公司（以下简称仁益顺公司），统一社会信用代码：913501******GHE762，法定代表人：林*腾，住所：福建省福州市台江区鳌峰街道鳌江路8号福州金融街万达广场二期C1#写字楼28******；《建筑业企业资质证书》编号：D33524****，资质类别及等级：施工劳务不分等级，有效期至2026年4月20日；《安全生产许可证》编号：（闽）JZ安许可证字〔2021〕01****，许可范围：建筑施工，有效期：2024年6月5日至2027年6月4日。

（三）合同签订情况

2021年7月20日项目中标人云南省建设投资控股集团有限公司（乙方）与云南德孟高速公路投资开发有限公司（甲方）签订瑞丽至孟连高速公路土建、路面、交安机电、景观绿化和环境保护设施及沿线建筑设施工程第一、第二总承包部施工总承包《合同协议书》，合同编号：DMGS-GCHTB ******，该合同为临时合同（因未达到签订施工总承包合同的条件，暂签订施工总承包临时合同协议书）。乙方下设瑞孟高速公路工程施工总承包第一总承包部、第二总承包部。德宏段为第一总承包部范围。

2021年2月云南德孟高速公路投资开发有限公司（甲方）与招商中宇工程咨询（重庆）有限公司（乙方）签订瑞丽至孟连高速公路施工监理服务第 JL-2 标段《合同协议书》。

2021年5月24日，云南省建设投资控股集团有限公司（承包人）与中钢建发（广东）隧道工程有限公司（分包人）签订瑞丽至孟连高速公路德宏段——隧道、桥梁及连接线工程二标段回贤隧道《专业分包合同》，合同编号：云建集团（总承包一部）专合字第 2021-***号，合同约定由分包人承担回贤隧道施工任务。

分包人设立瑞丽至孟连高速公路第一总承包部第五项目经理部（以下简称第五项目部）。第五项目部下设工程部、质量部、综合办公室、财务室、安全部、合同预算部、总工办7个部门。项目部负责人林*通，项目经理杨*典，项目总工马*云，生产副经理林*球，安全部负责人陈*沙。

2021年，中坚公司（甲方）与仁益顺公司（乙方）签订第五项目部回贤村隧道《施工劳务分包合同》，合同编号：ZJSD(2021)-LW-****。仁益顺公司委派林*球担任驻地代表，负责合同组织实施、结算、其他书面往来等事宜。

（四）事故发生单位安全管理情况

2021年7月20日云南德孟高速公路投资开发有限公司与云南省建设投资控股集团有限公司签订了《安全生产合同》；2021年中坚公司与仁益顺公司签订了《安全生产管理协议》，明确了各自的安全生产管理职责。

1.中坚公司安全管理情况

中坚公司设有综合部、工程管理部、安全管理部、招标采购部、风控合约部、财务管理部等部门，具体负责公司日常工作。安全管理部由袁*担任副部长，主持部门全面工作，对公司所有项目工程进行安全监督管理。

2.第五项目部安全管理情况

2025年4月1日，第五项目部成立安全生产领导小组，组长为项目经理杨*典，副组长为项目总工马*云，办公室设在安全部，主任由陈*沙担任。组员由项目部工程技术部、质检部、安全部等部门负责人及隧道进出口班组负责人组成。同日，任命林*球为第五项目部生产副经理。

3.仁益顺公司安全管理情况

未按照安全生产管理协议建立安全生产责任制度，明确管理人员和施工人员的安全责任。落实从业人员安全教育培训不到位，未如实记录班前安全教育和工种交接安全教育培训情况。

（五）事故发生经过

经调查，2025年7月29日09时09分，支护班组8人进入隧道作业。事故发生前，开挖面已完成排险作业，工人何*松（死者）与赵*春正在开挖台车一层平台左侧收拾工具。其中，赵*春回收风机电缆线，何*松（死者）站在距掌子面40～50cm处收外翻网。10时12分许，隧道左壁落石砸中何*松（死者），工友赵*春看到何*松（死者）被外翻网压住，横躺在作业平台上，平台和地面有落石，现场人员随即将何*松（死者）抬离开挖台车。

（六）事故现场情况

2025年7月30日上午，事故勘验人员抵达回贤隧道进口至K102+275（1752m）处，施工单位仍继续施工，未妥善保护事故现场。现场有打眼车、混凝土搅拌车各一台，搅拌车正在对隧道支护面进行喷浆加固，开挖台车已退至距掌子面11m处。事故发生前掌子面已开挖至1752m，其中开挖断面位于1750～1752m之间，掘进断面62.5㎡，开挖台车前端靠掌子面。开挖面为四级围岩，超前地质预报风险等级为三级，风险较小。开挖台车总长6m，总高4.86m，立架内宽5.16m，开挖台车操作平台共分两层，每层高2m。一层操作平台分左右两侧，各宽2.1m。外侧有长5.5m、宽0.5m的钢筋外翻网（可向外侧放平延伸作业面）。

经核实，事故发生后事故现场仍继续施工，未按规定对事故现场物件作出标志、绘制简图、书面记录及保存重要痕迹物证。当天晚上8时许，项目仍安排开挖班组排险、立架、打超前、装锚杆、喷浆等工作，直至次日上午11时才停工。掌子面监控系统自2025年7月28日至事故发生后一直处于故障状态。

（七）人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡，直接经济损失142.83万元。

死者：何*松，男，德昂族，32岁，身份证号：533103********2439。死者于2025年6月18日与仁益顺公司签订劳动合同，从事隧道支护工工种。

（八）其他情况

经市公安局城郊派出所开展调查取证后，综合分析研判，最终排除案件存在他杀的可能性。家属对死亡原因无异议。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

2025年7月29日10时12分许，事故发生后，支护现场管理人员何**向掌子面安全员李*友报告，李*友10时17分电话通知赵*周，同时通知隧道进口主管吴*。

7月29日11时25分，采购员卓*运电话通知陈*沙，陈*沙在第五项目部向林*通、杨*典进行了口头报告。

7月29日12时23分，卓*运再次电话告知陈*沙，称伤者进入昏迷正在抢救；陈*莎第二次向林*通、杨*典进行了报告。

7月29日17时06分，林*通电话告知林*腾。

7月30日凌晨01时43分，何**电话向陈*沙报告伤者濒危。陈*沙随即向林*通、杨*典进行了报告。

7月30日凌晨02时10分，合同部部长刘*意到芒市公安局城郊派出所报警。

7月30日凌晨03时57分，市应急管理局指挥中心接到芒市镇值班室电话称：在芒市镇回贤村隧道内发生一起落石致1人死亡事故。接报后，市应急管理局立即向市委、市政府及州应急管理局值班室进行报告。市应急管理局、交通运输局、芒市镇协同联动，组织相关人员赶赴事故现场开展勘验工作。同时，要求涉事企业切实做好死者家属安抚工作以及各项善后事宜，并及时将善后处置进展情况报送至市直相关部门。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，工人赵*春与现场人员将伤员抬至隧道内水泥地面。何**随即通知掌子面安全员李*友，李*友电话联系赵*周要求转运伤员出洞。赵*周将伤员送至洞口后，再由采购员张*彬驾驶皮卡车将伤员转送至德宏州人民医院救治。

（三）医疗救治和善后处理情况

伤者于7月29日12时53分送至德宏州人民医院，经手术后转至重症监护室，后因伤者失血性休克、呼吸衰竭死亡。医院出具《死亡记录》：何*松（死者）被重物砸伤3小时余，死亡原因：1.多发伤，2.创伤失血性休克，3.DIC；于2025年7月30日02时06分宣布患者临床死亡。

2025年7月30日，仁益顺公司（劳务分包公司）与死者家属达成补偿协议，并支付各类补偿金共计人民币138.6万元，7月31日补偿款已全部到位。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，伤者第一时间得到救治，经全力抢救无效死亡，伤者死亡后公司积极与家属达成补偿协议，死者得到妥善安葬。

项目相关负责人在知悉事故发生后，未严格按照应急预案进行处置，未妥善保护事故现场，未严格履行内部报告和向政府主管部门报告的义务，信息报送存在迟报情况。

地方政府部门在接报后应急响应迅速、处置措施得当，未造成不良社会影响。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

何*松（死者）安全意识淡薄，在未确认工作环境安全的情况下，进入未支护的裸顶下方违规作业，被落石砸伤送医救治无效死亡，这是本次事故发生的直接原因。

（二）间接原因分析

生产经营单位安全生产主体责任落实不到位。一是教育培训与技术交底不到位。对作业人员的安全教育培训落实不到位，教育培训流于形式，未结合岗位职责进行培训或技术交底。对敲帮问顶排险作业的安全技术交底不充分，导致作业人员对冒顶安全隐患缺乏足够的认识，安全警惕性不足，未能有效防范风险。二是安全风险管控不到位。项目部对安全风险的管控存在漏洞，未能系统识别和评估作业过程中的潜在风险，也未采取有效的管控措施防范事故发生，安全管理薄弱。三是施工现场管理不到位。现场安全管理人员未能切实履行职责，对作业过程的安全监护不细致，隐患排查工作不到位，未能及时发现并消除作业现场存在的不安全因素，为事故发生埋下隐患。

四、相关单位存在的问题和部门责任落实情况

2.仁益顺公司存在的问题：一是未按照安全生产管理协议建立安全生产责任制度，未明确管理人员和施工人员的安全责任。二是落实从业人员安全教育培训不到位，未如实记录班前安全教育和工种交接安全教育培训情况。

（二）相关部门责任落实情况

1.芒市交通运输局：事发前共组织瑞孟高速建设项目参加3次会议，加强安全生产、防灾减灾救灾培训，积极传达上级精神，严格安排部署相关工作。在重点时期、节点开展4次检查工作，涵盖防汛、消防、安全生产等，共排查隐患33条已督促其全部完成整改。

3.袁*：中坚公司安全部负责人，负责公司和项目的安全生产管理工作，履行安全生产管理职责不到位，对事故发生负有监管责任。一是落实安全监管职责不到位，未有效督促项目开展安全教育培训工作，导致项目部教育培训和技术交底不规范、流于形式。二是组织对项目危险源辨识和安全评估不精准，风险管控不到位，未采取相应措施降低事故风险。三是对项目部安全检查管理不到位，施工现场隐患排查治理不足，对从业人员的危险行为未及时制止，未能及时发现消除安全隐患。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第二项、第三项、第五项的规定，建议由芒市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条和《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第一项的规定，对袁*予以相应处罚。

4.林*通：中坚公司第五项目部总负责人，履行安全生产管理职责不到位，对事故发生负有监管责任。事故发生后，未严格督促项目部按照应急预案体系，及时向上级部门及本单位主要负责人报告，也未按规定时间向安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，存在信息迟报行为。同时，未对事故现场进行有效保护。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第八十三条的规定，建议由芒市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条和《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第一项的规定，对林*通予以相应处罚。

  5.杨*典：第五项目部项目经理，作为项目安全生产的第一责任人，履行安全生产监管职责不到位，对事故发生负有监管责任。一是督促落实安全教育培训不力，教育培训形式化，未能针对不同工种开展具有针对性的安全教育培训与技术交底，从业人员安全意识淡薄。二是未严格贯彻落实安全生产管理要求，扎实开展危险源辨识及风险评估工作，导致作业人员对冒顶事故的危险性认识不足，未能全面掌握事故预兆特征及防控要点，存在安全防范不到位的问题。三是落实施工现场隐患排查治理工作不到位，对从业人员岗位所存在的安全风险认识不充分，作业人员的危险行为未能得到及时制止。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第二项、第三项、第五项的规定，建议由芒市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条和《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第一项的规定，对杨*典予以相应处罚。

6.陈*沙：第五项目部安全部负责人，负责项目施工安全管理工作，未认真履行安全生产工作职责，对事故发生负有责任。一是落实安全教育培训不到位，未严格按照培训计划实施，并如实记录安全生产教育培训情况，导致从业人员对工作环境风险和安全操作规程认识不足。二是落实安全风险辨识管控工作不到位，对支护作业岗位存在的安全风险认识不足，施工现场安全风险识别不精准，对违规作业人员未进行有效制止。三是在项目检查与安全管理方面存在不足，隐患排查治理工作落实不到位，未能及时发现作业人员面临的安全风险，对危险作业行为未及时制止。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第二项、第三项、第五项的规定，建议由芒市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条和《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第一项的规定，对陈*沙予以相应处罚。

（二）对事故责任单位的处理建议

林*球：第五项目部生产副经理（即仁益顺公司派驻项目工地的正式代表，负责组织落实合同约定任务），履行安全生产管理职责不到位，对施工现场的安全监管不严不实，在事故发生后，未按照有关规定及时、如实向本单位主要负责人报告事故情况。建议由仁益顺公司按照公司管理规定对其进行处理，并将处理结果报至芒市应急管理局。

六、事故主要教训

本次事故暴露出企业主体责任落实不到位、安全管理隐患排查治理不到位、从业人员安全意识淡薄等问题。主要教训包括：      

（一）安全发展理念树得不牢。施工单位管理人员，对安全生产的极端重要性和严峻性认识不足，主体责任意识淡薄，对安全工作不重视，没有牢固树立“安全第一”的理念，思想麻痹，侥幸心理严重，对存在的安全隐患排查整治不力。

（二）企业主体责任落实有差距。一是规章制度执行不到位，管理台账、记录不规范，应急演练不到位，隐患排查整治不力，员工教育培训（班前教育、交接班记录）流于形式，《隧道施工安全九条规定》学习执行不严。二是安全管理链条失效，教育培训与技术交底形式化，未对新入职工人开展专项培训，安全风险和技术交底不彻底。三是隐患排查的责任悬空，现场管理未排查右幅左壁岩体不稳定迹象，暴露企业落实安全管理制度不到位。四是应急响应迟缓，事故后擅自复工进行加固作业，无视安全规定和监管要求，未妥善保护事故现场，导致关键物证损毁或破坏。

（三）从业人员安全意识淡薄。从业人员安全意识不强，对排险作业后潜在风险缺乏辨识能力，在未发现存在遗漏松动岩块、悬浮碎石的情况下进行作业。

七、事故整改和防范措施建议

（一）严格落实企业安全生产主体责任。中坚公司一要深入学习《中华人民共和国安全生产法》《2025年上半年公路水运工程建设领域生产安全典型事故案例及防范措施建议》及本单位安全生产相关文件，切实将学习成果转化为安全生产的实际行动，筑牢企业安全防线。二要认真汲取事故教训，举一反三，强化责任意识，认真分析此次事故暴露出的管理漏洞和薄弱环节，全面落实企业全员安全生产责任制。三要严格按照行业规范、设计文件、施工组织设计、专项施工方案、开挖工艺、支护工序施工。四要在安全生产管理体系文件中明确安全技术交底重点，针对施工中可能给作业人员带来的潜在危险因素或问题，明确具有针对性、可操作性的措施。五要在教育培训中应满足学时要求，对不同作业人员进行有针对性地教育培训，并认真记录。六要根据应急预案，再次梳理应急体系所存在问题，针对本次应急处置反映出的未第一时间上报、未保护现场做出反思。该调查报告批复后30日内将整改落实情况报至市应急管理局。

（二）提升本质应急处置能力，有效避免人员伤亡。各项目参建单位一要持续加强从业人员安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉相关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处置措施。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。二要建立健全完善应急预案，并全面、定期开展好各专项应急预案演练，确保事故发生后能及时响应、高效处置。特别是对隧道工程，施工单位要认真开展特殊作业、高危作业人员安全培训教育，增强员工安全意识，提高安全操作技能和避险逃生能力。