芒市镇餐厨垃圾收运及无害化处理项目—高位水箱支架建设“5·18”一般高处坠落 事故调查报告

目 录

一、事故基本情况 2

（一）工程概况 2

（二）相关单位概况 3

（三）工程合同情况 5

（四）事故发生单位安全管理情况 6

（五）事故发生经过 6

（六）事故现场情况 6

（七）人员伤亡和直接经济损失 8

二、事故应急处置及评估情况 8

（一）事故信息接报及响应情况 9

（二）事故现场应急处置情况 9

（三）善后处理情况 9

（四）事故应急处置评估 10

三、事故发生原因 10

（一）直接原因 10

（二）间接原因 11

（三）其他可能因素排除 11

四、事故单位存在的主要问题和部门责任落实情况 11

（一）事故单位存在的主要问题 11

（二）相关部门责任落实情况 12

五、对有关责任单位和责任人员的处理建议 13

（一）建议免予追究责任人员 13

（二）对事故有关责任单位和责任人员的行政处罚建议 13

（三）其他处理建议 16

六、事故主要教训 17

七、事故整改和防范措施建议

 

芒市镇餐厨垃圾收运及无害化处理项目—高位水箱支架建设“5·18”一般高处坠落

事故调查报告

 

2025年5月18日15时20分许，在芒市蜀子环保有限公司餐厨垃圾收运及无害化处理建设项目—高位水箱支架建设过程中发生一起高处坠落事故，导致1人死亡，直接经济损失80余万元。

事故发生后，市委、市政府高度重视，市委书记立即作出批示，要求成立事故调查组，彻查事故原因，依法依规开展事故处置，对责任人依法从严追责，处理结果全市通报；统筹做好善后及家属安抚工作；举一反三，在全市开展生产隐患大排查大整治，压实安全责任，消除安全隐患。

为迅速查明事故原因，汲取事故教训，落实防范措施，避免类似事故再次发生，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等法律法规，2025年5月18日，经市人民政府批准，成立芒市镇“5·18”一般高处坠落事故调查处置工作领导小组（以下简称事故调查组）开展调查。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展调查工作，通过现场勘查、调查取证、综合分析、反复论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡、事故等级和直接经济损失情况，分析了事故暴露出的问题和教训，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，以及事故整改和防范措施建议。现将调查情况报告如下：

经调查认定，芒市镇餐厨垃圾收运及无害化处理项目—高位水箱支架建设“5·18”一般高处坠落事故，是一起因企业安全生产主体责任落实不到位，安全防护设施缺失，从业人员安全意识淡薄、违规操作导致的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）工程概况

1.项目总体概况：芒市餐厨垃圾收运及无害化处理项目（以下简称餐厨垃圾收运项目），位于芒市镇大湾村委会街坡村民小组，项目总投资2600万元，占地面积3036.3㎡，主要建设餐厨垃圾无害化处理厂房、废液厌氧处理系统、办公楼及其他附属设施。2024年3月25日芒市环境卫生管理站（以下简称环卫站）对餐厨垃圾收运项目进行公开招标，4月15日成都蜀子能源科技有限公司（以下简称成都蜀子公司）中标，成都蜀子公司根据招标文件要求于4月16日成立芒市蜀子环保有限公司（以下简称芒市蜀子公司），4月17日环卫站（甲方）与成都蜀子公司（乙方）签订餐厨垃圾收运项目《特许经营权协议》^[]，授予成都蜀子公司特许经营权^[]，明确安全生产管理职责，发生事故由乙方自行承担^[]。

2.土建工程：芒市蜀子环保公司餐厨收运及无害化处理项目—厂房土建项目（以下简称厂房土建项目）；发包方（甲方）芒市蜀子公司；承包方（乙方）德宏旭光建设工程有限公司（以下简称旭光公司）；监理单位昆明鑫诚建设监理有限公司（以下简称鑫诚监理公司）。

3.涉事工程：芒市餐厨垃圾收运及无害化处理项目—高位水箱支架（以下简称水箱支架），属厂房土建项目合同外附属工程，该支架采用立柱式钢架结构，用于支撑12m3的水箱（厂房消防设施），钢架材料由成都蜀子公司提供，芒市风平镇建州铁件加工店（以下简称铁件加工店）负责钢架搭建。

（二）相关单位概况

1.环卫站^[]，属于芒市综合行政执法局下属股所级公益一类事业单位，法定代表人官＊帮，住所：芒市机场大道35附130号。

2.成都蜀子公司^[]，法定代表人尹＊，持芒市蜀子公司股份80%，实际控制人尹＊平，住所：成都市青羊区＊＊＊＊＊＊。

3.芒市蜀子公司^[]，法定代表人尹＊，住所：云南省德宏州芒市镇＊＊＊＊＊＊，芒市项目经理李＊，实际控制人尹＊平。2024年8月30日取得从事生活垃圾（含粪便）经营性清扫、收集、运输、处置服务许可证^[]。

4.旭光公司^[]，法定代表人李＊明，住所：云南省德宏州芒市勐焕街道办事处＊＊＊＊＊＊；无建筑企业资质证书和安全生产许可证书，无固定工人。

5.铁件加工店^[]，经营者杨林＊，经营场所：云南省德宏州芒市风平镇＊＊＊＊＊。事故发生当天郑＊＊、杨再＊、董＊、明＊＊（死者）4名工人为杨林＊聘请的临时工，4人均无特种作业操作证（高处作业）。

6.鑫诚监理公司^[]，法定代表人杨＊，住所：昆明市环城南路＊＊＊＊＊＊。

（三）工程合同情况

1.厂房土建项目合同情况

2024年11月13日，芒市蜀子公司与旭光公司签订厂房土建项目《建设工程施工合同》，工程承包范围：拟建厂房区域场地平整、基础土方开挖及外运弃置、桩基机械钻孔、桩身钢筋制作及安装等。项目经理李＊明，未设有其他安全管理人员。计划开工日期：2024年11月15日，计划竣工日期：2025年1月15日。合同价为人民币59.8万元。2024年11月15日双方签订厂房土建项目《安全生产合同》。旭光公司于2024年11月16日进场施工，2025年1月15日完成厂房土建项目，截至事故发生前未竣工验收。

2.水箱支架建设情况

因消防设施不在施工建设合同内，芒市蜀子公司委托中联宏信勘察设计有限公司对水箱支架结构进行设计，确定以成都蜀子公司提供钢架主体材料，施工方进行施工。该项目在未对施工队进行资质审核的情况下，于2025年5月16日开工建设。

3.建设工程监理合同

2024年12月，芒市蜀子公司与鑫诚监理公司签订厂房项目《建设工程监理合同》，涉事水箱支架建设不在监理合同范围内。

（四）事故发生单位安全管理情况

芒市蜀子公司，共有13名员工，尹＊平为实际控制人，主要负责公司重大事务决策；李＊为芒市项目经理，负责公司日常事务管理；尹＊为芒市蜀子公司法定代表人，负责餐厨垃圾收运车队管理。公司未设置安全生产管理机构，未向调查组提供安全生产管理有关规章制度、操作规程、教育培训、隐患排查、应急救援等材料。经调查，该公司未制定安全管理制度，无相关安全管理台账。

经核查，芒市蜀子公司、旭光公司、铁建加工店三方在高位水箱支架建设项目中，未签订书面合同、未明确约定法律关系和权利义务。

（五）事故发生经过

2025年5月18日，工人明＊＊、郑＊＊、杨再＊、董＊＊4人到水箱支架施工现场施工，杨再＊和明＊＊负责在支架顶部平台焊接，郑＊＊和董＊＊负责在地面搬运钢板。在支架顶部杨再周靠东北侧，明＊＊靠西南侧，两人在作业时都将安全绳挂在顶部平台两边的大横梁上，完成第一块钢板吊装后，15时20分许准备吊装第二块钢板时，明＊＊因需要调整施工位置，解开安全绳卡扣调整位置时，不慎从高处坠落至地面。

（六）事故现场情况

事故地点位于芒市镇大湾村委会街坡村民小组芒市蜀子公司项目厂房西侧的施工现场。关于钢架施工状况，方管的用材型号具体分为：钢柱（共计4根）以及横梁（规格为200*200*4mm）、临时撑杆（共8根，规格为40*40mm）；顶部平台横梁槽钢的型号为50*100*4mm。支架顶部平台距离地面高度达12m（分两层进行焊接，第一层高度为5.8m，第二层高度为6.2m），支架钢柱地下预埋深度为0.2m。支架长6.2m，宽5.56m，其占地面积为34.47㎡。事发前，支架顶部已完成横梁焊接工作，计划预安装3块半钢板，靠东侧已成功吊装1块钢板（长6m、宽1.5m、厚4mm）。

死者自水箱支架顶部西南侧（距地面垂直高度达12米处）坠落，在下落过程中与临时撑杆发生碰撞，导致临时撑杆弯曲变形、地面固定端产生位移。坠落位置的水泥地面未见血迹，地面遗留有死者的手套1双、遮阳帽1顶。死者身上佩戴有安全带（安全绳未断节，在事发后医生实施急救过程中将安全带剪断），未佩戴安全帽。施工现场存有施工架子2个以及其他施工材料。现场既无指挥人员，也无管理人员，未配备生命线、防坠网等防止高处坠落的设施，作业面未设置临边防护栏杆，未设置相关警示标识，无监控系统。

事发当日施工工艺流程主要包括：开展焊接支架顶部平台以及安装钢板的工作。其中，支架顶部平台作业安排2名工人负责焊接，地面作业安排2名工人负责辅助吊装钢板。

（七）人员伤亡和直接经济损失

该事故造成1人死亡，直接经济损失80余万元。

死者：明＊＊，男，汉族，37岁，身份证号码：533＊＊＊＊＊＊0810，户籍地址：芒市风平镇＊＊＊＊＊＊。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

2025年5月18日19时26分，市应急管理局指挥中心接到市公安局电话报告，在芒市镇大湾村发生一起导致1人死亡事故。接报后，市应急管理局立即向市委、市政府及州应急管理局值班室进行了报告。市公安、综合执法、应急管理等部门以及芒市镇迅速响应、协同联动，第一时间组织相关人员赶赴事故现场了解详细情况，开展事故现场勘验工作。同时，要求涉事企业切实做好死者家属的安抚工作以及各项善后事宜，并及时将善后处置工作进展情况报送至市直相关部门。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生之后，李＊明安排工人申＊＊于15时25分拨打120急救电话。16时许，明＊＊被送往德宏州人民医院进行抢救。18时34分，死者家属拨打110报警电话。18时55分，明＊＊经医院抢救无效死亡。19时19分，李＊明通过电话向环卫站负责人报告情况，19时35分，该负责人立即将相关情况如实报告给市综合执法局主要负责人。

德宏州人民医院出具的《病情证明》显示：伤者因“高坠伤致意识障碍40分钟”被送至医院就诊，经医院抢救无效于2025年5月18日18时55分死亡。

（三）善后处理情况

2025年5月20日，杨林＊与死者家属达成了分期补偿协议，明确给予人民币80万元整的补偿，首期补偿金20万元已支付到位。同日，死者明＊＊在德宏州民政局殡仪馆完成火化，家属随后将其妥善安葬。截至7月12日，杨林＊与死者家属签订补充协议，已将剩余的60万元一次性支付完毕。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，市公安、综合执法、应急管理部门以及芒市镇迅速启动应急响应，快速反应、高效联动，及时采取有效措施，积极开展事故处置和善后工作。

经综合评估，此次事故处置工作有序、信息报送通畅、事故救援迅速、现场处置得当，事故应急处置到位，处置过程中未发生衍生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范要求，未扩大不良社会影响。

三、事故发生原因

（一）直接原因

经事故调查组现场勘查、对相关人员进行询问、进行集体论证，认定此次事故的直接原因为：

1. 人的不安全行为：明＊＊在吊装钢板作业过程中，安全意识淡薄，在未取得特种作业操作证（高处作业）的情况下，违规进行高处作业。作业期间，未按规定佩戴安全帽，未规范使用安全带，在解开安全绳卡扣调整位置时，不慎从高度达12米的水箱支架平台坠落至地面。

2. 物的不安全状态：水箱支架未有效设置固定悬挂点或生命线，未设置安全防坠网，作业面缺乏临边防护，未设置相关警示标识。 

（二）间接原因

生产经营单位安全生产主体责任落实不到位。一是未对项目承接单位开展资质审核，将建设工程承包给不具备相应资质的施工单位；未签订安全生产管理合同或安全协议，明确各方管理职责；管理职责界线不清，未对承包单位安全生产工作统一协调管理，安全管理存在漏洞。二是未全面执行安全生产教育培训及技术交底规定，员工安全意识薄弱，缺乏必要的安全知识和操作技能。三是未对作业人员的从业资格进行审查，导致无特种作业操作证（高处作业）人员上岗作业。四是忽视对从业人员的安全提示和预警，在较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，未设置明显的安全警示标志。五是未认真履行安全风险辨识和分级管控职责，隐患排查治理工作不到位，未能有效预防和消除生产安全事故隐患。六是主要负责人和安全管理人员未按法律法规履职尽责。
   （三）其他可能因素排除

经开展现场勘查、情况询问以及资料分析等工作，未发现存在人为因素以及其他突发灾害因素的迹象。

四、相关责任单位的主要问题和部门责任落实情况

（一）事故单位存在的主要问题

1.芒市蜀子环保有限公司：生产经营单位安全生产主体责任落实不到位。一是违规将厂房土建项目发包给不具备相应资质的旭光公司进行施工建设；该公司与旭光公司或铁件加工店未就高位水箱支架建设项目签订专门的安全生产管理协议或项目合同，并进行统一协调、管理。双方安全生产管理职责不清，对高处作业行为监管不到位，施工项目未采取必要的安全防护措施。二是未审核旭光公司、杨林＊施工队伍的资质及检查特种作业操作证人员持证上岗情况，造成高位水箱支架建设项目最终由无资质的杨林周施工队伍负责建设。三是现场安全管理缺失，项目管理人员履职不清、管控不力。未督促施工方开展安全教育培训和技术交底，施工现场未开展风险辨识管控和隐患排查治理工作，作业人员违规作业行为未能有效制止。

2.德宏旭光建设工程有限公司：安全生产主体责任落实不到位，无建筑企业资质证书和安全生产许可证书，非法承接厂房土建项目。

（二）相关部门责任落实情况

1.芒市综合行政执法局：经调查组查阅《芒市人民政府关于取消和调整行政审批项目的决定》（芒市人民政府公告第40号），该项目工程投资额为59.8万元^[]，不在市综合行政执法局施工安全监管范围，所以未办理餐厨垃圾收运项目施工安全监督手续及施工许可证，综合执法局无需对厂房土建项目进行监管。

2.芒市环境卫生管理站：经调查组查阅相关资料，一是对芒市餐厨垃圾处置厂进行了检查，并要求企业对存在问题及时整改。二是及时转发有关部门关于做好安全生产工作的相关文件。

3.芒市镇人民政府：镇政府在芒市蜀子公司生产经营过程中

对该企业开展日常安全检查；芒市蜀子公司在建设高位水箱支架过程中未向镇政府进行报备。

五、对有关责任单位和责任人员的处理建议

（一）建议免予追究责任人员

明＊＊：在吊装钢板作业中安全意识淡薄，无特种作业操作证违规高处作业。未佩戴安全帽、未规范使用安全带，在解开安全绳卡扣调整位置时，从12米高水箱支架平台坠落身亡，对事故负直接责任。鉴于其已死亡，建议不再追究其责任。

（二）对事故有关责任单位和责任人员的行政处罚建议

1.芒市蜀子环保有限公司：作为水箱支架建设方安全生产主体责任落实不到位，对事故发生负有责任。一是未履行资质审核义务，违规将厂房土建项目发包给不具备相应资质的旭光公司；与旭光公司或铁件加工店未就高位水箱支架建设项目签订专门的安全生产管理协议或项目合同，未进行统一协调管理，双方安全生产管理职责不清，对高处作业监管不到位，未及时发现并消除隐患。二是现场安全管理缺失，项目管理人员履职不到位、管控不力，未在水箱支架高处作业区域，设置固定悬挂点或生命线，作业钢结构下部无防坠网，作业面无临边防护，无相关安全警示标志，未督促施工方开展安全教育培训和技术交底，未开展风险辨识管控和隐患排查治理工作，未能有效制止作业人员违规作业，导致1人死亡的生产安全责任事故。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条^[]、第三十五条^[]、第四十一条第一款和第二款^[]、第四十九条第一款和第二款^[]的规定。建议由芒市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项^[]和《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第二项^[]的规定，对芒市蜀子环保有限公司予以相应处罚。

2.尹＊平：芒市蜀子环保有限公司实际控制人（主要负责人），作为单位安全生产第一责任人，履行工作职责不到位，对事故发生负有领导责任。一是组织制定并实施本单位安全生产规章制度不到位。无安全生产管理有关的安全生产责任、安全生产奖惩、安全生产检查、危险源管理，隐患排查治理等制度，公司管理体系和决策机制缺位，管理混乱。二是未组织和领导实施本单位的安全生产教育和培训，对餐厨垃圾收运项目发包审核把关不严，将工程发包给不具备相应资质的旭光公司。三是对本单位安全监管流于形式，监管缺失，未督促检查和及时消除安全生产隐患。未与施工方就水箱支架建设项目签订专门安全生产管理协议或项目合同，明确各方安全生产工作职责，并进行统一协调管理。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项、第三项、第五项^[]的规定，建议由芒市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项^[]和《生产安全事故罚款处罚规定》第十九条第一项^[]的规定，对尹＊平予以相应处罚。

3.李＊：芒市蜀子环保有限公司项目经理，未认真履行安全生产工作职责，对项目安全监管不到位，未及时发现和消除生产安全隐患，对事故发生负有监管责任。一是未组织或参与制定本单位安全生产规章制度。未协助单位主要负责人建立健全有关规章制度和操作规程，提出改进建设项目的安全生产管理建议，提高企业管理能力防止事故发生。二是未组织和参与实施本单位的安全生产教育和培训，在餐厨垃圾收运项目签订时未依法对合同内容进行审核，将工程发包给不具备相应资质的旭光公司。未向主要负责人提出与施工方就水箱支架建设项目签订专门安全生产管理协议或项目合同。三是组织开展风险辨识管控和隐患排查治理落实不力，对建设项目安全监管流于形式，监管缺失，未督促检查和及时消除安全生产隐患。未针对施工现场水箱支架建设进行督促，未排查治理施工现场事故隐患，导致施工现场无安全防护措施，无安全警示标志。同时，未能有效制止作业人员违规作业。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第一项、第二项、第五项和第二款^[]的规定，建议由芒市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条^[]和《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第一项^[]的规定，对李＊予以相应处罚。

（三）其他处理建议

芒市蜀子环保有限公司：违规将厂房土建项目发包给不具备相应资质的旭光公司，由芒市应急管理局依法进行相应处罚。

德宏旭光建设工程有限公司：无建筑企业资质证书和安全生产许可证书，非法承接厂房土建项目。依据《中华人民共和国建筑法》第二十六条第一款^[]的规定，建议由芒市综合行政执法局依法进行调查处理。

六、事故主要教训

本次事故暴露出企业主体责任落实不到位、安全管理隐患排查治理不到位、从业人员安全意识淡薄等问题。主要教训包括：

（一）企业安全生产主体责任落实不到位。一是责任体系形同虚设。未建立健全全员安全生产责任制，安全生产规章制度体系不完善，导致项目审查环节失去刚性约束，为事故埋下源头性隐患。二是安全管理失职失责。事故建设工程既未签订安全生产管理协议明确双方安全职责，也未履行对施工单位安全生产工作的统一协调、管理义务，对施工现场安全防范措施的监督落实更是流于形式，使得现场安全管理处于缺失状态。三是风险防控失效。风险分级管控制度和生产安全事故隐患排查治理制度未得到有效执行，既未对施工项目开展系统性隐患排查并采取管控措施，更未及时发现并消除高处作业人员无证上岗的违规行为，最终让隐患演变为事故。

（二）从业人员自主安全意识薄弱。一是安全意识淡薄，对高处作业潜在的坠落风险缺乏安全认知，无视高处作业安全操作规程，无证上岗。二是防护措施形同虚设，既未按要求佩戴安全帽，也未规范使用安全带，自身安全处于无保障状态。三是现场管理缺位，施工过程中未安排专门人员进行安全监护，作业人员存在 “不会出事” 的侥幸心理，最终导致事故发生。

七、事故整改和防范措施建议

针对此次事故暴露的问题，各单位要深刻汲取教训，落实以下防范措施：

（一）强化企业主体责任。芒市蜀子环保有限公司要深入学习《中华人民共和国安全生产法》，履行主体责任：完善安全生产规章制度并严格执行，要严格审查承包方资质，签订安全协议；统一协调管理承包方安全工作，督促隐患整改；落实风险分级管控和隐患排查治理制度；加强发包项目安全教育培训。针对此次事故制定详细的防范和整改措施，并在调查报告批复后30日内将整改落实情况报至市应急管理局。

（二）压实监管与警示教育责任。市综合行政执法局、市环境卫生管理站、芒市镇人民政府，要强化属地监管职责。要学习贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述，举一反三，切实担负起防范化解安全风险重大责任，确保把人民生命安全放在第一位；督促企业聘请有相关资质施工单位进行施工，落实特种作业人员持证上岗相关要求；健全小散工程安全管理机制，加强日常巡查和隐患排查整改。

（三）强化安全工作落实。市直有关部门、各乡镇、街道（农场社区）要强化属地监管职责，落实 “党政同责、一岗双责” 及 “三管三必须” 要求，加强企业安全教育和监管，强化警示教育与制度落实，督促企业抓好 “五落实五到位”，严格执行安全规定，强化责任追究，严防类似事故再次发生。

     

 

 

 

  芒市镇餐厨垃圾收运及无害化处理项目—高位水箱支架

建设“5·18”一般高处坠落事故调查工作领导小组

芒市应急管理局

2025年8月15日