德宏州丽景酒店管理有限公司“4·16” 儿童溺亡事故调查报告

（此件公开发布） 

2022年4月16日下午5点20分左右，德宏州丽景酒店管理有限公司儿童游泳池发生一起儿童溺水事故，事故造成1人死亡。事故发生后，市委、市政府领导高度重视，要求全力做好事故调查和善后处置工作，深刻汲取事故教训，全面落实安全生产隐患排查治理工作，杜绝同类事故再次发生。依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规规定，经市人民政府研究，决定成立以市长为组长，各相关单位为成员的德宏州丽景酒店管理有限公司“4·16”儿童溺亡事故调查处置工作领导小组，领导小组下设办公室在市应急管理局，主要负责统筹协调事故调查处置相关工作。

 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析和反复论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，以及事故防范和整改措施建议。现将调查情况报告如下：

 一、事故涉及到的单位、经营项目、相关人员情况

（一）事发企业的基本情况

 德宏州丽景酒店管理有限公司为德宏州国有资本投资控股的有限责任公司（全资二级子公司）；公司于2019年01月28日成立，法定代表人：谷＊＊，统一社会信用代码：91533＊＊＊＊＊＊＊＊8F，住所：云南省德宏州芒市＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊；注册资本：5000万元整；主要经营范围为：住宿、餐饮、洗浴、美容、健身休闲、歌舞娱乐、体育场地设施、会议及展览、园林绿化等服务项目。

 德宏州丽景酒店管理有限公司位于芒市风平镇芒赛村委员会芒掌村民小组（芒市傣王宫内）。酒店于2021年12月1日试营业，试营业期间酒店主要从事住宿、洗浴、餐饮、健身等经营活动，酒店设有前厅、客房、销售、餐饮、人事、绿化工程等部门及管理人员；其中，一楼16间客房分别设有私人温泉泡池，洗浴项目设有1个儿童游泳池，5个公共温泉泡池（此项目无监督管理部门）；酒店允许房客邀请朋友到酒店进行拜访、参观、游泳、泡澡、健身等活动。

酒店委托云南曼玺酒店管理有限公司对试营业项目进行指导，并聘请曼玺酒店陶＊＊为酒店的开业经理。

(二) 团购套票优惠和生日聚会活动情况

 2022年2月，德宏州丽景酒店管理有限公司推“团购套票”优惠活动，豪华泡池和豪华单间优惠至2.6--4折，活动时间为：2022年2月15日至3月31日。2022年2月23日，张＊＊、张＊＊等人购买了6张豪华泡池房间的“团购套票”（金额2928.00元），并于当天消费了3张。因个人原因，张＊＊未在有效期内消费余下3张套票，经协商，酒店同意将“团购套票”期限延至其儿子薛＊＊生日4月16日当天，并在酒店举办生日聚会。

 2022年4月16日15时左右，张＊＊和朋友预订了位于同一栋的8201、8202、8205三间豪华泡池客房，携带了布置聚会场地的装饰品、烧烤食品，并邀请了儿子同学、朋友等15个家庭（大人和孩子共40人）参加其生日聚会，期间有戏水、玩耍、泡澡、自助烧烤等活动。

 （三）事故造成的伤亡和直接经济损失

 死者：韩＊＊，男，白族，6岁，身份证号码：533＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊19，身份证地址：德宏州芒市＊＊＊＊＊＊＊＊。

 死者家庭情况：母亲李＊＊，年龄：33岁，汉族，身份证号码：533＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊23，职业：芒市德隆酒店有限公司总经理、法定代表人；父亲韩＊，年龄：34岁，白族，身份证号码：533＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊14，职业：自由职业。

 该事故造成1人死亡，直接经济损失77万元。

 二、事故经过

 事故经过如下: 2022年4月16日16时39分11秒，李＊＊带韩＊＊到德宏州丽景酒店管理有限公司参加张＊＊儿子的生日聚会；16时47分30秒，韩＊＊佩戴游泳圈进入儿童游泳池浅水区戏水、玩耍；16时47分58秒，其母李＊＊离开泳池到8201房间院落，帮助布置生日聚会场地，留下韩＊＊在泳池内戏水、玩耍；16时57分31秒，韩＊＊跑到8201房间向其母找泳镜与泳帽佩戴后，继续回到泳池玩耍，但此时未佩戴游泳圈；17时10分14秒，韩＊＊从泳池东边向西边戏水、移动过程中不慎滑入浅水区与深水区的过渡斜面，并在水面挣扎，但未引起他人注意；17时12分34秒，韩＊＊体力不支沉入水底，仍未引起周边人注意；直至17时16分19秒，旁边有人发现异常，通过呼救才将韩＊＊捞起；韩＊＊溺水时长达6分05秒，因溺水时间过长，经医院抢救无效，宣布死亡。

 三、事故的应急救援和善后处理  

 （一）应急救援情况

 2022年4月16日下午18时55分，市应急管理局接报：德宏州丽景酒店管理有限公司发生一起儿童溺亡事故。接报后，市应急管理局第一时间组织相关人员到芒市风平镇芒赛村民委员会芒掌村民小组德宏州丽景酒店管理有限公司（事故现场）了解情况，并立即启动事故应急预案，市公安局、市应急管理局、风平镇人民政府等相关部门相继赶到现场处置，了解事故相关情况，同时将情况通报给教体局，并要求德宏州丽景酒店管理有限公司处理好善后事宜。调查人员到现场了解基本情况后，及时向市委、市政府、州应急管理局上报了事故初报，并通知相关部门协调处置。2022年4月16日市政府成立了事故调查处置工作领导小组，启动了事故调查工作。

 （二）善后处理情况

 事故发生后，德宏州丽景酒店管理有限公司积极与死者家属协商善后处理事宜，经协商双方达成协议，德宏州丽景酒店管理有限公司向死者家属支付赔偿金共计人民币77万元（大写：柒拾柒万元整）分三次支付，根据双方签订的《资金垫付协议》，德宏州丽景酒店管理有限公司于2022年4月18日先向死者家属垫付第一笔补偿资金人民币30万元（大写：叁拾万元整）；于4月21日德宏州丽景酒店管理有限公司支付死者家属第二笔补偿金30万元（大写：叁拾万元整）；支付方式及期限：以银行转账记录为准，在事故调查结束后三日内，德宏州丽景酒店管理有限公司向死者家属支付剩余尾款17万元补偿金，双方无异议。死者家属已于4月18日对死者遗体进行了火化并安葬，目前死者家属情绪稳定，善后工作妥善处理完毕。

 四、事故勘验及原因分析

 （一）事故勘验情况

 事故发生在酒店的儿童游泳池内，该游泳池水清透明，泳池为南北走向，两端宽、中间窄，呈孔雀羽毛状，南北长31米，宽3.5-14米。泳池两端为浅水区（水深1.0米），其中南端最宽处为10.5米，北端最宽处为14米。泳池中部为深水区（水深1.4米），深水区长6.0米，最小宽度3.5米；浅水区与深水区设置有过渡斜面，钭面宽1.5米。深水区未设置警示、警戒标识，未设置隔离栏等设施。泳池东西两边分别设置有入水台阶，南、北两端设有浅水平台，南部设有泄水槽；深水区西侧下部设置有多个放水口。在泳池的浅水区和深水区池缘上，设有“浅水区1.2米”、“深水区1.5米”的标识；泳池东西两边分别设有泳池提示标牌，其中第八条规定“小孩必须在大人监护下进入游泳区”。泳池南北两端设有监控探头，泳池周边设有照明灯具，泳池东侧设有休息躺椅和遮阳伞。

 从现场勘验、调阅视频、调查笔录等综合分析：2022年4月16日下午，李＊＊作为韩＊＊的第一监护人，未认真观察儿童游泳池的水深情况，未注意泳池的水深标识、提示标牌告之事项；未意识到孩子戏水存在的风险，脱离对孩子的监护，孩子进入深水区导致事故发生；活动组织者张＊＊电话要求酒店降低泳池水位，但未引起酒店重视；在整个溺水事件过程中，尽管池内有儿童戏水、池边有中学生观看、附近有大人闲逛，但谁都没有意识到深水区的风险，没有意识到溺水事故正在发生。

 （二）事故原因

 1.事故的直接原因

 韩＊＊在没有家长监护的情况下到儿童游泳池戏水、游泳，在移动过程中从浅水区进入深水区玩耍溺水，是导致韩＊＊死亡的直接原因。

 2.事故间接原因

 德宏州丽景酒店管理有限公司没有意识到儿童游泳池存在的经营风险，未对家长进行危险告知，未安排现场管理人员以确保营运过程安全，未尽到安全保障的责任和义务：一是对游泳池运营风险的识别、评价、管控不到位，未针对深水区采取有效的风险管控措施；二是对儿童游泳池深水区存在的安全隐患排查治理不到位，安全警示、警戒、隔离设施不全；三是主要负责人、部门负责人、从业人员的安全生产职责不明确；四是经营项目的安全规章制度、应急救援预案不健全。仅靠泳池边的水深标识、提示牌，无法保障运营安全是导致事故发生的间接原因之一。

 参加生日聚会的儿童到游泳池戏水、玩耍，是生日聚会的主要活动之一；李＊＊、张＊＊和其他家长未重视儿童游泳池深水区存在的风险，没有安排家长到泳池旁进行现场监护、管理，是导致事故发生的间接原因之二。

 五、事故的性质

 经调查认定，德宏州丽景酒店管理有限公司“4·16”儿童溺亡事故是一起因安全生产主体责任落实不到位，履行安全生产管理职责不到位，组织者安全意识淡薄，家长监护缺失，而导致的一般生产安全责任事故。

 六、事故责任认定及对事故责任人的处理建议

 （一）德宏州丽景酒店管理有限公司。在经营管理过程中安全生产主体责任落实不到位，履行安全生产管理职责不到位，对此次事故发生负有主要责任。一是主要负责人、部门负责人、从业人员的安全生产职责不明确；二是对儿童游泳池深水区存在的安全隐患排查治理不到位，安全警示、警戒、隔离设施不全。三是对游泳池营运风险的识别、评价、管控不到位，未针对深水区采取有效的风险管控措施，未安排现场管理人员进行现场管理，没有尽到安全保障义务。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第二十八条第一款、第四款、第三十五条、第四十一条第一款、第二款的规定，建议由芒市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，对德宏州丽景酒店管理有限公司给予相应处罚。

 （二）谷＊＊，德宏州丽景酒店管理有限公司主要负责人。

 作为企业的主要负责人，组织制定酒店营运项目的安全生产规章制度、应急救援预案不到位；对安全隐患排查治理不到位，对营运项目的风险分级管控不到位；履行安全生产管理职责不到位，对此次事故负有领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）项、第（五）项、第（六）项的规定，建议由芒市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，对谷＊＊处上一年年收入百分之四十的罚款。

 七、事故教训和防范措施建议

 针对此次事故暴露出来的问题，应当认真汲取事故教训，做好以下防范措施：

 （一）德宏州丽景酒店管理有限公司。一要认真汲取事故教训，要进一步强化酒店运营中的安全隐患排查和管控措施，切实强化和落实企业安全生产主体责任；二要组织安全生产大检查，查找安全隐患，加强安全防护，认真整改排除隐患；三要加大安全教育培训、安全防护设施等方面的资金投入，完善本单位安全生产规章制度，并强化制度落实和责任追究；四要完善生产安全事故应急救援预案并定期组织演练；五要在经营现场增设安全管理人员及相应的警示标志；六要举一反三认真开展警示教育工作，增强相关人员的安全意识，坚决克服麻痹大意、不负责任的行为，坚决防止类似事故再次发生，并将整改落实情况书面报送至芒市应急管理局。

 （二）进一步强化安全管理工作措施。针对芒市辖区内经营性儿童游泳池、洗浴池、泡池等水上经营项目监管缺失的问题，根据新修改的《中华人民共和国安全生产法》第十条第二款的规定：“对新兴行业、领域的安全生产监督管理职责不明确的，由县级以上地方各级人民政府按照业务相近的原则确定监督管理部门”。建议市人民政府按照业务相近的原则确定芒市教育体育局为经营性水上活动项目等场所的监督管理部门。风平镇人民政府按照“属地管理原则”，加强行政区域内生产经营单位的安全生产教育和安全生产状况进行监督检查，发现安全隐患问题及时要求企业进行整改。相关监管部门要严格履行“三个必须”，督促企业认真贯彻安全生产“五落实五到位”的要求，严格执行有关安全规定和安全工作规范，防患于未然。

 德宏州丽景酒店管理有限公司“4.16”儿童

溺亡事故调查处置工作领导小组

芒市应急管理局（代章）

2022年6月10日