德宏师专“9.26”边坡坍塌事故调查报告

2020年9月26日16时21分左右，芒市利民管道维修服务部施工队在德宏师范高等专科学校进行自来水管道维修作业时发生一起边坡坍塌事故，事故造成1人死亡。事故发生后，市委、市政府领导高度重视，对事故调查工作提出明确要求，要求全力做好事故调查和善后处置工作，深刻汲取事故教训，落实防范措施，避免同类事故再次发生。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规规定，经市人民政府研究，决定成立以市人民政府党组书记为组长、各相关单位为成员的德宏师专“9.26”边坡坍塌事故调查处置工作领导小组，领导小组下设办公室在市应急管理局，主要负责统筹协调事故调查处置相关工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，及时、准确地查清事故原因，查明了事故性质和责任，以及汲取事故教训和改进工作的措施建议，并对有关责任人员和责任单位提出了相应的处理建议。现将调查情况报告如下：

一、事故中涉及到的单位、人员情况

（一）事故发生单位概况

1.管道维修工程建设单位：德宏师范高等专科学校（以下简称德宏师专）。

2.管道维修工程施工单位：芒市利民管道维修服务部（以下简称利民管道）。经营者：王＊＊(男，身份证号：350524＊＊＊＊＊＊10，住址：福建省安溪县＊＊＊＊＊，现住州农科所内)；类型:个体工商户；组成形式：个人经营；经营场所：云南省德宏州芒市团结大街＊＊＊＊＊＊；注册日期：2011年10月14日；经营范围：管道疏通、生活清洗、水电安装、维修服务等，目前实际从事管道疏通和维修服务；统一社会信用代码：92533103＊＊＊＊＊＊8N。发生事故时该管道维修服务部除经营者王＊＊外无固定的在职员工，工人均为临时工，无安全管理机构及安全管理人员。

（二）管道维修工程项目情况 

2019年7月，德宏师专水电应急维修项目通过询价方式采购，利民管道为该项目中标人，利民管道与德宏师专签订了水电应急维修合同[DHSZCG＊＊＊＊＊＊006号]，项目名称：德宏师范高等专科学校水电应急维修项目，服务期限3年，合同一年一签，服务范围：校园内外水电应急抢修、改造、管道疏通、太阳能维修等零星修缮事物（实际未开展电方面的修理服务，王＊＊无电工证）。安全生产方面双方约定：水电属于特种作业，施工人员必须持有相关证件，确保施工安全，如有出现意外事故，发生损害，由乙方（利民管道）承担责任，与甲方（德宏师专）无关；施工前应通知甲方，以便派人进行监督。

1. 事故造成的伤亡及死者的基本情况

       该事故造成1人死亡，造成直接经济损失25万元。

   死者：刘＊＊，男，39岁，汉族，身份证号：533122＊＊＊＊＊＊13，云南省德宏州梁河县＊＊＊＊＊＊，是德宏师专的合同工，在德宏师专后勤处工作，工种是水电工。

   死者家庭情况：父亲，刘＊＊，68岁；母亲，杨＊＊，66岁；妻子，朗＊＊，40岁。有一儿一女，女儿刘＊，14岁；儿子刘＊＊，6岁。

   二、事故发生经过

   经调查：2020年9月26日早上德宏师专停水，作为学校水电工的刘＊＊查找到自来水漏水地点后（位于学校内的西面墙边界处），于10时左右打电话请利民管道经营者王＊＊组织施工队（有一台挖掘机、挖掘机司机1人、两名维修工人）到学校内进行自来水管道维修作业，刘＊＊负责协调及质量监督。因施工队不熟悉水管的位置，10时30分左右，挖掘机司机在刘＊＊的指挥下开始挖掘查找漏水的水管。经过挖掘，形成一个不规则的梯形体施工基坑，南端宽2米、中部宽3米、北端宽4米，南北方向长度为6.8米，平均深度为3米，基坑底部北东方向为三管自来水管道，基坑的东帮、北帮边坡较陡，坡面角大于70度且无支护设施。16时21分左右，自来水管道及连接阀门的更换安装基本完成（当时正下着小雨），刘＊＊到维修坑内检查水管的连接阀门，当其检查好刚站起来时，维修基坑的东面边坡突然发生坍塌，土块砸中刘＊＊的背部并将其颈部以下掩埋，其颈部被土压住卡到水管上，只露出头部。两名工人和挖掘机司机、刘＊＊的弟弟立即到坑内扒（挖）土进行救援（救援过程中下起大雨）。救援过程中工人许＊＊看到刘＊＊已吐血，赶忙到地面拨打120急救电话并告知学校人员及家属（16时23分），16时51分学校保卫处长刘＊＊拨打了110报警电话。现场救援人员用4、5分钟及时将刘＊＊救出，并将其背到学校贝叶楼，该校校医对其进行了10多分钟的急救，经州医院120医生到现场后检查，16时53分左右确认其死亡。死亡原因推断为刘＊＊被坍塌的土体冲击到背部后被压到水管管道上，造成心肺损伤，导致其窒息死亡。     

   三、事故的应急救援和善后处理  

   （一）应急救援情况

   2020年9月26日下午事故发生后，事故涉及施工方、德宏师专、120急救、公安等人员先后到现场开展了人员救援及事故相关处置工作。9月26日17时25分，市应急管理局接110指挥中心转来警情后，随即启动事故应急预案，局领导当即组织人员前往事发地处置，了解相关情况，收集相关证据，对事故现场进行勘验，并要求德宏师专和利民管道经营者王＊＊安抚好死者家属，处理好善后事宜。同时将现场事故发生情况及时向市委、市政府、州应急管理局报告，通知相关部门协调处置事故。10月10日，市政府成立了事故调查处置工作领导小组，启动了事故调查处置工作。  

   （二）善后处理情况

   事故发生后，德宏师专和利民管道经营者王＊＊积极与家属协商善后处理事宜。2020年9月27日，王＊＊与死者刘＊＊的家属达成补偿协议，分两次支付家属15万元（9月28日支付5万元，9月30日支付10万元）。9月28日，德宏师专与死者家属达成调解协议，由学校一次性支付死者家属10万元，为刘＊＊申报了工伤保险（如工伤保险不能认定，学校将按照工伤保险进行补助），并对其家属及儿女在学校内就业、就学等方面给予照顾，积极协助家属料理后事。死者家属已于9月28日对死者遗体进行了火化并安葬。目前死者家属情绪稳定，善后工作妥善处理完毕。

   四、事故发生的原因 

   （一）事故直接原因

   因施工不规范导致维修基坑边坡不稳定且无防护措施，刘＊＊到自来水管道维修施工基坑内检查水管的连接阀门时，维修基坑的东面边坡突然发生坍塌，其被坍塌的土体冲击到背部后造成心肺损伤窒息死亡。

   （二）事故间接原因

   芒市利民管道维修服务部在自来水管道维修作业管理过程中，安全主体责任落实不到位，未保证安全生产所必需的资金投入，对作业现场的安全管理不到位。一是未开展风险辨识及隐患排查治理工作。此次事故中维修基坑地点土质为回填土，土体结构不太稳定，且在事故发生前下着小雨，土层容易从疏松的地方裂开发生坍塌。该服务部对开挖维修基坑过程中存在的风险及安全隐患未能及时识别和排查，未根据基坑地质条件和周边安全生产状况设置相应的支护设施。二是不重视安全生产工作，现场安全管理不到位。作为德宏师专水管维修经营主体的芒市利民管道维修服务部，经营者和从业人员掌握的安全知识不足，经营者不具备工程施工安全生产知识和管理能力。在维修施工现场无安全管理人员指挥，经营者王＊＊未督促检查施工现场的安全生产工作，未及时指导督促消除事故隐患，任由不属施工人员的德宏师专员工刘＊＊全程指挥挖掘施工，致使挖掘的维修基坑安全生产条件不稳定，导致发生坍塌事故。三是未保证安全生产所必需的资金投入。该服务部对教育培训、隐患排查治理、安全防护设施等用于改善安全生产条件所需的资金投入不足。

   五、事故的性质

       经调查认定，德宏师专“9.26”边坡坍塌事故是一起因安全生产主体责任落实不到位、安全生产资金投入不足而导致的一般生产安全责任事故。

   六、事故责任认定及对事故责任人的处理建议

   （一）刘＊＊，男，德宏师范高等专科学校的水电合同工，在代表学校进行协调及监督水管维修工作中，现场指挥维修基坑的挖掘施工，由于维修基坑边坡较陡且不稳定，其到基坑内检查时，边坡突然发生坍塌，其被土体冲击到背部死亡，在此次事故中负有直接责任，但鉴于其在事故中已身亡，故不再追究其相关责任。

   （二）芒市利民管道维修服务部，经营者王＊＊。在生产经营过程中对安全生产主体责任落实不到位，未保证安全生产所必需的资金投入，安全管理缺失，对此次事故发生负有责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（四）和（五）项、第二十条第一款的规定，建议芒市应急管理局依照安全生产相关法律、法规，对负有责任的芒市利民管道维修服务部经营者予以相应处罚。

   七、事故教训和防范措施建议

   针对此次事故暴露出来的问题，应当要汲取事故教训，做好以下防范措施：

   （一）生产经营单位要认真落实安全生产主体责任。芒市利民管道维修服务部经营者要认真汲取事故教训，要进一步强化水管等维修过程中的安全隐患排查，加强安全防护，切实强化和落实安全生产主体责任；加大安全培训、安全防护用品及设施等方面的安全资金投入，完善各项操作规程及相关规章制度，并强化制度落实和责任追究；要依法履行安全生产法定义务，加强培训教育工作，确保从业人员及相关人员清楚了解本职工作中的危险源及相关常识，增强安全意识。

   （二）进一步强化安全工作措施。芒市镇人民政府要严格落实安全生产“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的要求，按照“属地管理原则”，加强辖区企业及相关生产经营单位的安全教育和监管工作；相关监管部门要履行“三个必须”，督促企业及相关生产经营单位认真贯彻安全生产“五落实五到位”的要求，切实加强对各类管道维修施工行业的安全监管。

   （三）加强警示教育，强化制度落实。德宏师专要认真开展警示教育工作，积极整改，教育校内相关从业人员及师生增强安全意识，严格遵守规章制度；认真检查，保证安全，强化制度落实和责任追究，坚决防止类似事故再次发生，并将整改落实情况报至芒市安全生产委员会办公室。

    

              德宏师专“9.26”边坡坍塌事故

             调查处置工作领导小组

   芒市应急管理局（代章）

   2020年11月20日