2020年3月31日12时左右，芒市风平镇金龙石棉瓦厂送料池发生一起机械伤害事故,事故造成1人死亡。事故发生后，市委、市政府领导高度重视，对事故调查工作提出明确要求，要求全力做好事故调查和善后处置工作，深刻汲取事故教训，落实防范措施，避免同类事故再次发生。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规规定，经市人民政府研究，决定成立以市长为组长各相关单位为成员的风平镇金龙石棉瓦厂“3·31”机械伤害事故调查处置工作领导小组，领导小组下设办公室在市应急管理局，主要负责统筹协调事故调查处置相关工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，及时、准确地查清事故原因，查明了事故性质和责任，以及汲取事故教训和改进工作的措施建议，并对有关责任人员和责任单位提出了相应的处理建议。现将调查情况报告如下：

一、事故中涉及到的单位、人员情况

（一）事故发生单位概况

芒市风平镇金龙石棉瓦厂：2013年7月9日注册（登记机关：芒市市场监督管理局），同年取得了《税务登记证》，经营者任＊＊（男，身份证号：5301＊＊＊＊＊＊，住址：云南省昆明市官渡区＊＊＊＊＊＊，现住芒市风平镇金龙石棉瓦厂），类型：个体工商户，经营场所：芒市风平镇芒波村，组成形式：个人经营，经营范围：石棉瓦加工销售，统一社会信用代码：92533103＊＊＊＊＊＊。该厂于2017年9月取得了《聘用境外边民用工登记证》，发证机关：芒市人力资源和社会保障局。

芒市风平镇金龙石棉瓦厂总投入350余万元，占地面积8亩（其中生产车间占地面积1000平方米），设计年产量为40万片，年产值130万元左右。发生事故时该厂有在职员工35人，包括厂长任＊＊、管理人员1人、出纳1人、兼职会计1人（不是正式员工）、司机1人、机修工1人、30名工人（21名缅甸籍工人）。整个生产工艺流程按工艺的先后顺序有：磨石粉、水压棉、纸浆、放料、真空成型机（垫布、穿纤、扣压抽布、横顺切）、取瓦岗位，岗位定员20人。

1. 事故造成的伤亡及死者的基本情况

       该事故造成1人死亡，造成直接经济损失8.5万元。

   死者：赛＊本，男，傣族，35岁，缅甸掸邦＊＊＊＊＊＊人，证件号码:13/戛玛拿（耐）＊＊＊＊＊＊。于2020年2月27日到芒市风平镇金龙石棉瓦厂工作，主要工作是放料搅拌和观察池料的液位。临时居住证等相关手续正在办理中。

   死者家庭情况：婚姻状况离异，有两个孩子，前妻和其各带一个小孩，父母均50多岁,都是缅甸人，在缅甸生活。

   二、事故发生经过

   经调查：2020年3月31日中午12时左右，当时工人赛＊听见赛＊本叫后，看到赛＊本掉进送料池里，就在旁边大叫人过来施救。在场工人来到事故现场后立即把送料池的机器断电使其停止，把送料池的料放出，工人们一开始准备借助力气把他拉出来，拉了几下没能将他拉出来，于是请厂对面汽车修理厂的老张用气割枪来帮助切割搅拌杆，搅拌杆切断后将其施救出来。前后共施救了二十多分钟时间。在切割搅拌杆的同时工人打了110、120电话。医生们到现场后通过医学诊断，中午13时当场宣布死亡，出具了居民死亡医学证明书，死因是心脏挫伤致亡。风平派出所到现场了解情况后排除他杀可能。               

   三、事故的应急救援和善后处理  

   （一）应急救援情况

   2020年3月31日13时30分芒市风平镇金龙石棉瓦厂员工岩拽拨打110报警，13时39分风平镇安监站接到风平派出所通报出警电话后于13时44分上报市应急管理局，并随即启动事故应急预案，公安、应急、风平镇等相关部门相继赶到现场处置，了解事故相关情况，并要求芒市风平镇金龙石棉瓦厂立即通知死者家属，处理好善后事宜。调查人员到现场了解基本情况后，及时向市委、市政府、州应急管理局上报了事故快报，通知相关部门协调处置事故。3月31日当天，市政府及时成立了事故调查处置工作领导小组，启动了事故调查处置工作。

   （二）善后处理情况

   事故发生后，芒市风平镇金龙石棉瓦厂经营者（厂长）任＊＊联系到死者赛＊本在中国的两名家属并积极协商善后处理事宜。4月2日，金龙石棉瓦厂与死者家属达成赔偿协议，由厂方一次性赔偿了死者家属6.8万元；厂方还支付了丧葬费等费用1.7万元。死者家属已于4月4日对死者遗体进行了火化并送回缅甸安葬，死者家属情绪稳定，善后工作妥善处理完毕。

   四、事故发生的原因 

   （一）事故直接原因

   赛＊本在发现送料池存在异常情况时，未先断电停止送料池搅拌杆运转，而是在未采取任何安全防护措施的情况下，在送料池机器转动过程中，贸然爬到沾满石棉瓦混合原料的池壁上去，不慎滑落到送料池内是导致本起事故的直接原因。

   （二）事故间接原因

芒市风平镇金龙石棉瓦厂在石棉瓦生产作业管理过程中，安全生产主体责任不落实，作业现场也未履行安全生产管理职责，主要存在以下问题：一是安全生产规章制度不健全。未建立健全安全生产责任制，未明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容；未制定专门的安全生产规章制度；未制定并实施本厂安全生产教育和培训计划；未制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。二是对从业人员安全生产知识培训和教育不到位。未开展安全生产“三级”教育培训，未如实记录安全生产教育和培训情况，厂长和安全管理人员掌握的安全知识不足，主要负责人和安全管理人员未取得安全管理人员合格证，特别是针对缅籍工人听不懂中文的情况，在缅籍工人未能全面理解安全知识和操作规程的情况下未采取有效的培训措施，导致缅籍工人岗位操作不熟悉、培训未合格就上岗操作。三是未开展风险辨识及隐患排查治理工作。安全生产费用投入不足，作业现场缺少安全警示标志，对送料池机器运行过程中存在的风险及隐患无防范措施，送料池未设置作业平台、送料池顶部未设置安全格栅。四是现场安全管理不到位。未及时制止现场工人的冒险作业，在送料池机器运转不正常时未明确要求停机检查、排除故障。

五、事故的性质

    经调查认定，芒市风平镇金龙石棉瓦厂“3·31”机械伤害事故是一起因安全生产主体责任不落实、未履行安全生产管理职责、工人冒险作业而导致的生产安全责任事故。

六、事故责任认定及对事故责任人的处理建议

（一）赛＊本，男，芒市风平镇金龙石棉瓦厂工人，在从事岗位工作中，安全意识淡薄，在未采取任何安全防护措施的情况下冒险进行作业，在此次事故中，负有直接责任，但鉴于其在事故中已身亡，故不再追究其相关责任。

（二）芒市风平镇金龙石棉瓦厂，经营者任＊＊。在生产经营过程中对安全生产主体责任不落实，未履行安全生产管理职责，安全管理缺失，对此次事故发生负有责任。涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一至六项、第十九条、第二十五条第一款和第四款、第三十八条第一款、第四十一条的规定，建议芒市应急管理局依照安全生产相关法律、法规，对负有责任的芒市风平镇金龙石棉瓦厂予以相应处罚。

（三）邱＊＊，芒市风平镇金龙石棉瓦厂管理人员，履行安全生产现场管理和培训职责不到位，对事故发生负有责任，建议由芒市风平镇金龙石棉瓦厂依据厂里的管理制度对其进行相应处罚。

七、事故教训和防范措施建议

针对此次事故暴露出来的问题，应当要汲取事故教训，做好以下防范措施：

（一）生产经营单位要认真落实安全生产主体责任。芒市风平镇金龙石棉瓦厂经营者要认真汲取事故教训，要进一步强化石棉瓦生产作业中的安全隐患排查和管控措施，切实强化和落实企业安全生产主体责任；组织安全生产大检查，查找安全隐患，加强安全防护，认真整改落实排除隐患措施；加大安全培训、安全防护用品等方面的安全投入，完善各项操作规程及相关规章制度，并强化制度落实和责任追究；要依法履行安全生产法定义务，加强培训教育工作，特别是对缅籍工人要利用翻译将安全知识培训到位，确保从业人员清楚了解本职工作中的危险源及相关常识，增强员工安全意识；编制生产安全事故应急救援预案并定期组织学习和演练；生产现场增设安全警示标志；对现场运转设备转动部位按规范设置防护设置，做到本质安全。

（二）进一步强化安全工作措施。风平镇人民政府要严格落实安全生产“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的要求，按照“属地管理原则”，加强辖区企业的安全教育和监管工作；相关监管部门要履行“三个必须”，督促企业认真贯彻安全生产“五落实五到位”的要求，加强对缅籍务工人员的管理，切实加强对石棉瓦生产行业的安全监管。

（三）加强警示教育，强化制度落实。教育从业人员增强纪律观念，严格遵守规章制度；认真检查，保证安全，坚决克服麻痹大意、不负责任的行为；认真开展警示教育，增强相关人员的安全意识，强化制度落实和责任追究，坚决防止类似事故再次发生。

      芒市风平镇金龙石棉瓦厂“3.31”

     机械伤害事故调查处置工作领导小组

芒市应急管理局（代章）

2020年6月4日