芒市锦合花园旅游度假村建设项目“2019·04·09”高处坠落致人伤亡事故调查报告

芒市锦合花园旅游度假村建设项目

“2019·04·09”高处坠落致人伤亡 事故调查报告

2019 年 4 月 23 日 17 时 00 分，芒市安委办接到德宏州宏 胜建筑有限责任公司报告：该公司负责建设的芒市锦合花园旅 游度假村建设项目施工地（以下简称锦合花园项目）于  2019 年

4 月 9 日 8 时 30 分发生一起高处坠落伤害事故，造成 1 人受伤，

后送往德宏州人民医院住院治疗，伤者在住院期间于 4 月 21 日

13 时 02 分医治无效死亡。事故发生后，市委、市政府领导高 度重视，市委书记赵冬梅、市长毛晓分别对事故调查工作提出 明确要求，要求全力做好事故调查和善后处置工作，深刻汲取 事故教训，坚决预防各类事故发生。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报 告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）等有关法律法规规定， 芒市人民政府及时成立了德宏州宏胜建筑有限责任公司芒市锦 合花园旅游度假村建设项目施工高处坠落事故调查处置工作领 导小组，由芒市应急管理局牵头，从市信访局、市人社局、市 综合执法局、市住建局、市民政局、市总工会、市公安局、市 纪委监委、芒市镇等单位抽调人员组成事故调查组，迅速开展 事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析 和反复论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接 经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单 位和责任人员的处理建议，以及事故防范和整改措施建议。现 将调查情况报告如下：

一、事故中涉及到的人员、工程项目和单位情况介绍

（一）事故造成的伤亡及死者的相关情况

该事故造成 1 人死亡，造成直接经济损失 82 万元。 死者：马孝泽，男，汉族，55 岁，户籍地：重庆市潼南县

柏梓镇羊堡村******，身份证号：5102271964************，  于 2017 年 7 月 1 日开始在德宏州宏胜建筑有限责任公司工作， 是锦合花园项目的泥工组组长，有工伤保险。

死者家庭情况：家庭共有人口 5 人（含死者），妻子：罗素 英，汉族，55 岁；大儿子：马东，汉族，33 岁；二儿子：马雄， 汉族，28  岁；女儿：马艳，汉族，30 岁。

（二）事故相关单位概况

1.建设单位：宋庭军、岳红兴（芒市锦合花园旅游度假村）。

2.施工承包单位：德宏州宏胜建筑有限责任公司。成立于

2000 年 11 月 15 日，统一社会信用代码 915331007252987990，

法定代表人李雪松，注册资本 2300 万元，经济性质：有限责任 公司，资质为建筑工程施工总承包贰级、水利水电工程施工总 承包叁级、市政公用工程施工总承包叁级、起重设备安装工程 专业承包叁级，安全生产许可证编号为：（云）JZ 安许证字

〔2005〕060032-3/4，有效期 2017 年 6 月 7 日至 2020 年 7

月 1 日。

3.监理单位：云南鸿博建设咨询有限责任公司。成立于 2008

年 7 月 9 日，统一社会信用代码 915301006765815036，法定

代表人陈玉华，注册资本  300 万元，经济性质：有限责任公司

（自然人投资或控股）；经营范围为：建筑工程监理咨询服务、 工程造价咨询、工程招标代理、工程项目管理技术咨询；资质 为市政公用工程监理专业资质乙级、房屋建筑工程监理专业资 质乙级（有效期至 2021 年 8 月 22 日）。

（三）工程项目情况

锦合花园项目建设单位为芒市锦合花园旅游度假村，施工 承包单位为德宏州宏胜建筑有限责任公司，监理单位为云南鸿 博建设咨询有限责任公司。

1.芒市锦合花园旅游度假村工程项目概况：芒市锦合花园旅 游度假村位于芒市机场大道南侧、顺城渔业西侧，项目建设面 积 6220m2，建筑共计 24 栋(独栋、双拼各 12 栋)，其中 A 户型： 每栋建筑面积 261.64 ㎡，共 6 栋、共计 1569.84 ㎡；B 户型：

每栋建筑面积 255.29 ㎡，共 13 栋、共计 3318.77 ㎡；C 户型：

每栋建筑面积 273.38 ㎡，共 4 栋、共计 1093.52 ㎡；D 户型：

建筑面积 238.07 ㎡，共 1 栋；建筑层数均为三层，每层高度： 一层 3.6m,二、三层 3.3m，框剪结构、设计使用年限 50 年，抗 震设防为 8 度。建筑总高度 10.2 米，以±0 为标高，开挖 4 米 深基础换填土方。

2.芒市锦合花园旅游度假村工程项目建设情况：该项目于

2017 年 12 月 5 日向芒市住房和城乡建设局申请取得《中华人民共和国建设工程规划许可证》；2018 年 4 月 26 日向芒市住房 和城乡建设局申请取得《中华人民共和国建筑工程施工许可证》，并于同年 4 月开始动工，合同约定工期为 9 个月（270 个 日历天），安全管理事项由施工方全面负责。在施工过程中由于 资金不到位原因造成中途停工，停工日期为 2018 年 7 月 2 日

至 2019 年 2 月 10 日，2 月 25 日该项目重新启动。 3.发生事故的 B3 栋楼基本情况：芒市锦合花园旅游度假村

B3 栋基础于 2018 年 4 月 20 日开挖土方，2018 年 6 月 27 日

该栋主体全面封顶断水，主体共计 71 天完成，室内砌体已基本

完成，仅剩 6.9 米处圆弧窗口（事故发生地点）未完成。 4.建设单位宋庭军（发包人）和施工承包单位德宏州宏胜建

筑有限责任公司（承包人）于 2018 年 12 月 5 日签订了锦合花

园项目的《建设施工合同》，编号为“HS-2018-12-01”（原建设单 位（发包人）昆明子进企业管理有限公司与施工承包单位（承 包人）德宏州宏胜建筑有限责任公司曾于 2018 年 1 月 8 日签订 过该项目的《建设施工合同》，因昆明子进企业管理有限公司资 金断链无法履行整个项目建设任务，双方解除原合同，德宏州 宏胜建筑有限责任公司与该项目的土地所有者宋庭军重新签订 了合同）。

5.建设单位宋庭军、岳红兴（委托人）与监理单位云南鸿博 建设咨询有限责任公司于 2019 年 3 月 25 日签订了监理委托协 议(原合同编号：（2017）年工监字第ＨＢ10138 号的补充协议， 原合同于 2017 年 10 月 18 日签订。原来的建设单位是昆明子 进企业管理有限公司，因该公司资金断链无法履行整个项目建 设任务，原监理合同内容作废，委托人变更为该项目的土地所 有者宋庭军、岳红兴，由两人来承担后续建设工作）。

二、事故发生经过

通过现场勘查获取的痕迹物证、相关人员询问调查、书证 物证等证实：

2019 年 4 月 9 日上午 8 时 30 分左右，泥工组组长马孝泽

（死者）在芒市锦合花园旅游度假村建设项目的 B3 栋三层支砌 窗户，当时窗户有两根脚手架的管挡着支砌面，马孝泽一人要 去拆除这两根钢管，一只脚踩在脚手架的钢管上，因脚下打滑 从三层高 6.9 米处掉下至 3.6 米的二层挡板处，当时面部朝下， 在二层被挡时有过侧身翻滚动作，手没抓住钢管又继续跌落至 地面，腰和臀部先着地，使其受伤。旁边的工人围过来，有几 个缅籍工人要把马孝泽扶起，工人杨付苍见状叫住其他工人不 要移动马孝泽，随后杨付苍立即拨打了 120 电话。当时马孝泽

在地面上一直“哎哟哎哟”的哼着，约 15 分后 120 救护车到达现

场，杨付苍和马孝泽二儿子一起随救护车把马孝泽送住州医院 进行治疗。医院检查结果显示，马孝泽脚骨全断、腰椎骨全碎、 内腹受伤严重。经过 13 天奋力抢救，马孝泽在住院治疗期间于

4 月 21 日 13 时 02 分抢救无效，确认死亡。

三、事故的应急救援和善后处理

（一）应急救援情况

2019 年 4 月 23 日 17 时 00 分，芒市安委办接到德宏州宏 胜建筑有限责任公司报告事故情况后，市安委办立即启动事故 应急预案，安排市应急管理局相关工作人员赶赴现场进行勘验。 初步掌握情况后，立即向市委、市政府主要领导报告，通知相关 部门到现场协调处置事故。4 月 23 日，市政府成立了事故调查 处置工作领导小组，由芒市人民政府市长毛晓担任组长、市应急管理局局长林正强担任事故调查工作组组长，启动了对事故 的善后处置和事故调查工作。

（二）善后处理情况

事故发生后，德宏州宏胜建筑有限责任公司芒市锦合花园 旅游度假村建设项目部负责人及时与死者家属协商善后处理事 宜，于 2019 年 4 月 24 日达成了赔偿协议，赔偿人民币 82 万 元，死者家属情绪稳定。经过家属签字同意后，马孝泽遗体被 火化后运回家安葬，善后工作妥善处理完毕。

四、事故发生的原因

（一）现场勘验情况

经现场勘查，死者坠落地点位于 B3 栋建筑物三层支砌窗户 处，外部有双排脚手架，外排脚手架拉结了密目式安全网，但 拉结不密实；脚手架里外排间第二步拉结了安全平网，拉结不 密实。死者因脚下打滑从三层高度的脚手架上跌落地面，三层

支砌窗户距地面 6.9 米。后经询问现场作业人员，事发当天，

死者未系安全绳，独自一人进行高空作业。

（二）事故直接原因

马孝泽在作业中安全意识淡薄，发现有两根脚手架小横杆 挡着支砌面后，未上报公司项目部派架子工拆除脚手架，而是 在未采取安全防护措施、未佩戴安全绳的情况下就擅自去拆除 脚手架，导致脚下打滑从三层楼跌落地面，导致受伤。在州医 院治疗期间，经过 13 天的努力抢救，最终抢救无效死亡。

（三）事故间接原因

德宏州宏胜建筑有限责任公司在管理过程中，现场管理不 到位:一是企业安全主体责任不落实，未督促从业人员佩戴、使 用劳动防护用品；二是对从业人员安全生产教育和培训不到位， 只是口头上作要求；三是防护不到位，在监理方黄忠才多次口 头或书面要求整改后，仍存在脚手架立网、平网拉结不规范、 空隙较大等问题。

五、责任单位和人员存在的主要问题

（一）德宏州宏胜建筑有限公司

1.现场管理不到位，安全措施不完善，企业安全主体责任落 实不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十二条“生 产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的 劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使 用。”和第四十三条“生产经营单位的安全生产管理人员应当根据 本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查;对检 查中发现的安全问题，应当立即处理;不能处理的，应当及时报 告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。检查及处理 情况应当如实记录在案。生产经营单位的安全生产管理人员在 检查中发现重大事故隐患，依照前款规定向本单位有关负责人

报告，有关负责人不及时处理的，安全生产管理人员可以向主

管的负有安全生产监督管理职责的部门报告，接到报告的部门 应当依法及时处理。”的规定，未与工人签订安全生产责任书， 对检查中发现的隐患问题未及时整改；现场安全员对安全网存 在的破损、拉结不密实等问题视而不见，致使安全网不能起到 有效防护作用；企业只提供给从业人员劳动防护用品，但未监 督、教育从业人员严格按照规定佩戴和使用。

2.安全意识淡薄，安全教育培训不落实。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一款第三项“组织制定并实施本 单位安全生产教育和培训计划”、第二十二条第一款第二项“生产 经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列 职责：组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安 全生产教育和培训情况”和第六项“制止和纠正违章指挥、强令冒 险作业、违反操作规程的行为”的规定，企业对员工安全生产知 识培训不到位，未制定和组织实施公司安全生产教育和培训计 划，未如实记录安全生产教育和培训情况，未制止现场工人的 冒险违规作业。虽提供了一些培训资料，但从员工的笔录上来 看公司对项目经理进行培训、项目经理对班组长培训、班组长 对工人进行培训均只是口头上作要求。三级安全教育培训未严 格按照规定分级进行，公司级和项目级的安全教育培训缺失， 项目经理向应光未认真组织实施该建设项目安全教育培训，安 全培训教育均由现场管理安全员邓忠波对受教育人进行班组级 培训；安全员邓忠波未对项目部教育培训落实不到位的安全生 产状况提出改进建议，作业人员安全意识淡薄，冒险违规作业， 在高处作业时未按规定佩戴安全绳。

（二）德宏州宏胜建筑有限责任公司法人李雪松

李雪松作为德宏州宏胜建筑有限责任公司法定代表人，违

反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一款第一、三、 五、七项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负 有下列职责：(一)建立、健全本单位安全生产责任制;(三)组织制 定并实施本单位安全生产教育和培训计划;(五)督促、检查本单 位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患;(七)及时、如 实报告生产安全事故。”的规定，未建立和健全本单位安全生产 责任制、安全生产规章制度、操作规程；未组织有效实施安全 生产教育和培训；未及时消除安全隐患；未履行企业主要负责 人安全职责；未按规定及时、如实向有关部门报告生产安全事 故。

六、事故的性质

经调查认定，德宏州宏胜建筑有限责任公司“2019·04·09” 高处坠落致人伤亡事故是一起因安全生产主体责任不落实、安 全管理不到位、违规作业造成的生产安全责任事故。

七、事故责任认定及处理建议

（一）德宏州宏胜建筑有限责任公司，安全生产主体责任落 实不到位，事故发生后未及时报告，对事故发生负有直接责任， 建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款 第一项的规定处罚，由芒市应急管理局对德宏州宏胜建筑有限 责任公司处 26 万元的罚款。

（二）李雪松，德宏州宏胜建筑有限责任公司法定代表人， 履行企业主要负责人安全职责不到位，对事故发生负有重要领 导责任，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条 第一款第一项的规定，由芒市应急管理局对李雪松处上一年年 收入 30%的罚款（根据德宏州宏胜建筑有限责任公司财务提供 的 2018 年工资发放表，李雪松  2018 年的年工资为 3.6   万元）。

（三）德宏州宏胜建筑有限责任公司项目经理向应光履行

安全生产项目管理和培训职责不到位，现场管理安全员邓忠波 履行安全生产现场管理职责不到位，对事故发生均负有责任， 建议由德宏州宏胜建筑有限责任公司依据公司奖惩管理制度对 向应光、邓忠波进行相应处罚。

（四）监理单位云南鸿博建设咨询有限责任公司，根据监 理委托协议的规定，在锦合花园建设项目中尽到了对主体结构 件每层剪力墙、梁板柱钢筋制安检查验收、梁板混凝土浇筑旁 站及土建结构工程、外墙装修工程施工巡视巡查等巡视监理方 式的监理职责。且由于监理委托协议中约定，平时的安全生产 主要由委托人和施工方承担，如发生安全事故因监理人不到场 或不到位，被主管部门惩罚导致监理人经济损失由委托人和施 工方负责。故建议不追究该公司的责任。

（五）死者马孝泽，德宏州宏胜建筑有限责任公司泥工组 长，本应在该起事故中负相应责任，鉴于已在事故中死亡，建 议免予追究责任。

八、事故教训和防范措施建议

针对此次事故暴露出来的问题，我们要汲取事故教训，做 好以下防范措施：

（一）企业要进一步强化建筑作业中安全隐患排查治理和 风险管控措施，切实落实企业安全生产主体责任。企业要举一 反三，认真汲取事故教训，切实落实和强化安全生产主体责任， 组织安全生产大检查，开展全员安全生产教育培训，完善各项 操作规程及相关规章制度，并强化制度落实和责任追究。

（二）进一步强化企业安全生产主体责任。企业要依法履 行安全生产法定义务，加强培训教育工作，确保工作人员清楚 了解本职工作中的危险源及相关常识，加强自我防范措施，更