一、参保范围及缴费标准
（一）参保范围：
1.户籍在本市且未参加城镇职工医疗保险的城乡居民；
2、未在户籍所在地办理参保缴费手续的城乡居民；
3、参保当年出生落户的新生儿(以下简称“新生儿”)。
4、存在婚姻关系的缅籍人员。
（二）参保缴费时间：
1.集中缴费时间为：2017年9月1日至12月31日，逾期不予办理。
2.新生儿办理参保缴费时间为其出生之日起90日内。
3.城乡居民错过以上缴费期的，则只能在下一年度的9月1日后办理下一年度的参保缴费手续。
（三）参保缴费方式：
1.城乡居民以家庭户为单位参保的（即原新型农村合作医疗参保人员），由户籍所在地乡镇人民政府、街道办事处、农场管委会安排专人进村入户征收。
2. 新生儿参保：由其监护人在户籍所在地乡镇社保中心或医保经办机构办理参保缴费手续。
3、新参保办理地点：芒市政务服务中心医保窗口、各乡镇社保中心、街道办事处和遮放农场人社所。
4、续保办理地点：芒市各农业银行代办点（原城镇基本医疗保险参保居民）、各乡镇社保中心、（街道办事处）街道办事处和遮放农场人社所（原新型农村合作医疗参保人员）。
（四）参保资料：
1.新参保人员：
①户口簿、身份证、原件及复印件各一份；
②未办理社会保障卡（加载金融功能的社会保障卡即“金融社保卡” 以下简称“二代卡”）的 16周岁以上的城乡参保居民需提供身份证规格的1寸白底电子照片免冠1张（像素358*441；规格14-60k）。
2.续保人员：
携医疗保险卡（原城镇基本医疗保险参保人员）、新型农村合作医疗证（原新型农村合作医疗参保人员）、户口簿或身份证原件及复印件即可。
（五）缴费标准：
1、2018年城乡居民基本医疗保险个人缴费标准在2017年150元的基础上提高30元，即个人缴费标准统一为180元/人·年。
2、对纳入城乡“五保”供养对象、城市三无人员、农村重点优抚对象，按照个人缴费标准由民政部门全额资助参保；对符合计划生育政策助缴对象的由芒市卫生和计生局按180元/人全额资助参保；对城乡低保对象，丧失劳动能力的1-2级重度残疾人，60周岁以上低收入家庭的贫困老年人及边境一线农村居民由市民政局按70元/人.年定额资助参保，其余110元由个人承担；对于参保人员既是民政助缴对象又是计生助缴对象的，为防止重复缴费，只能享受一次助缴（统一享受计生助缴政策）。
3、城乡居民大病保险个人不再单独缴费，从城乡居民基本医疗保险基金中定额划拨。
（六）缴费及二代卡申领确认
1.2016年已与农行签订了银行代扣代缴手续的原城镇居民参保人员：请在参保缴费时间内携身份证及户口本到芒市政务服务中心，办理二代卡信息确认及申领二代卡手续。
2. 2016年--2017年未与农行签定代扣代缴协议的原城镇居民参保人员：请在参保缴费时间(银行缴费时间每月1-25日)内携身份证及户口本到芒市地区各农业银行服务网点办理2018年的参保缴费手续及申领二代卡信息确认手续（自9月15日起至11月15日止农业银行的工作人员将采用POS流动征收方式，到各社区配合办理二代卡信息确认手续及续保缴费手续）。
3、对以家庭户参保（原新型农村合作医疗参保人员）的所有城乡居民均由各乡镇人民政府、街道办事处、农场管委会安排专人负责，在进村入户征收的同时办理申领‘二代卡’信息确认手续，请芒市农村信用合作联社全力配合落实好此项工作。
二、普通门诊、慢特病及住院待遇
（一）待遇享受时间：
1.在集中缴费期办理参保缴费的城乡居民，其享受医疗保险待遇的时间为2018年1月1日—12月31日；
2.新生儿自出生之日起，90日内办理参保缴费手续的，其享受待遇时间自其出生之日起至—2018年12月31日；如果新生儿的父母均参加了统筹区内城乡居民基本医疗保险的，可随参加城乡居民基本医疗保险的父母亲享受城乡居民医疗保险待遇（符合计划生育政策），但如果只有一方参加的，则新生儿须办理参保手续后才能享受城乡居民医疗保险待遇。
（二）普通门诊费待遇：
根据德宏州人力资源和社会保障局关于印发《德宏州城乡居民基本医疗保险门诊统筹管理实施细则》的通知，德人社发（2017）74文件规定：
1.自 2017年起，参保人员的普通门诊费用实行定额支付，其年统筹支付定额标准为400元/人.年；
2. 普通门诊在定额报销额度内使用，其报销比例以定点医疗机构级别确定，即一级定点医疗机构(卫生院、社区服务中心)50%，二级定点医疗机构（市县级如芒市人民医院）25%，三级定点医疗机构（如州医院）、州外定点医疗机构不执行普通门诊待遇。另中草药报销比例提高10%。
3. 普通门诊年定额报销资金为城乡居民基本医疗保险统筹基金构成，不属于个人所有，但可用于支付参保人员门诊就医购药费用，当年未使用完的，不可跨年度结转使用。
4、门诊统筹中一般诊疗费由城乡居民基本医疗保险基金全额支付。糖尿病、高血压等慢性病门诊政策范围内费用按照60%报销，慢性肾功能衰竭与精神病报销比例90%，其他特殊病种为70%。
（三）慢性病、特殊病门诊待遇。
1、慢性病门诊、特殊病门诊待遇。一是慢性病年起付金为零元。特殊病年起付金为1200元。b、慢性病政策范围内费用按照60%报销。报销金额=（总费用-全自费）×60%。二是特殊病政策范围内费用按照60%报销，报销金额=（总费用-全自费）×报销比例。
2、待遇及病种支付政策：目前，我州.城乡居民基本医疗保险特殊疾病共26种，其中慢性病14种，特殊病12种。其待遇支付政策为：
一是慢性病年起付金为零元，慢性病政策范围内费用按照60%报销。报销金额=（总费用-全自费）×60%。二是；特殊病年起付金为1200元，特殊病政策范围内费用按照70%报销，年报销金额=（总费用-年起付金）×报销比例，慢性肾功能衰竭与精神病报销比例90%，其他特殊病种为70%。
慢性病种类：慢性肾炎，肾病综合症、冠心病、糖尿病、原发或继发性高血压Ⅱ——Ⅲ期、甲状腺机能亢进、甲状腺机能减退、癫痫、支气管扩张（支气管哮喘、婴幼儿哮喘、咳嗽变异性哮喘）、肺心病、慢性阻塞性肺气肿、心力衰竭、脑血管意外（脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症）、活动性结核病、慢性活动性肝炎、类风湿关节炎（幼年特发性关节炎、幼年性皮肌炎）。
特殊病种类：恶性肿瘤（包括各种癌症、肉瘤、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、黑色素瘤、生殖细胞瘤、白血病及其他需要放疗化疗的颅内肿瘤）；慢性肾功能衰竭（尿毒症）包括血透、腹透、CRRT治疗；器官移植，包括肾移植、肝移植、血液系统疾病的骨髓移植和 干细胞移植、心肺移植；系统性红斑狼疮；再生障碍性贫血（包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、地中海贫血）、血友病、精神分裂症及双相情感障碍、帕金森病、儿童生长发育障碍，生长激素缺乏症、小儿脑瘫、重症肌无力，包括肌营养不良症、运动神经元疾病、儿童免疫缺陷症。
德宏地区城乡居民可以申请慢性病、特殊病的补助病种共有26种，除此以外的疾病德宏地区暂时不能办理）
（四）慢性病、特殊病申请条件及流程：
参加德宏州城乡居民基本医疗保险并连续缴费两年以上（如：2016年2017年连续缴费）的参保人员符合病种申报条件的可申请门诊慢性病、特殊病待遇。
参加城乡居民基本医疗保险办理特殊疾病应向乡镇及市医保经办机构申报。
所需资料：(1)《芒市城乡居民基本医疗保险特殊病、慢性病申请表》、(2)本人的居民身份证原件、复印件或社会保障卡原件、复印件、(3)本人近期2张半寸免冠照片。
申请及审批流程：
市医保经办机构每月组织诊断医疗机构和申报人员集中开展检查诊断工作。诊断医院成立的特殊疾病诊断工作组负责特殊疾病资格审核认定工作。市医保经办机构审核后对符合慢性病、特殊疾病申报审批条件的参保人员纳入享受慢性病、特殊疾病待遇，同时办理《芒市城乡居民基本医疗保险慢性病、特殊疾病资格证》；对达不到审批条件的人员，将申报资料和《芒市城乡居民特殊疾病慢性病申请表》退还申报人。
所需资料：本人的病史资料或二级以上医院住院病历(含相关检查原件)。
1、由患者向医保中心提出申请，凭本人医保卡领取填写申请表，每个患者只可选1种慢性病或特殊病门诊待遇。
2、按要求提供医院的诊断证明材料，经审核后，办理慢性病证。
3、特、慢性病患者每月在指定的医院门诊部看病及定期复查的费用，扣除医保基金支付的部分，其余部分由参保人员自付，每种疾病报销额度及支付比例不同。
4、特殊病、慢性病申请每季度或一月审批一次，工作人员审核申报材料后由定点医疗机构的专家定期进行审批。
5、符合条件的人员请携带居民医保卡∕合作医疗本到 芒市政务大厅B2区医保中心8号窗口领取慢、特病申请表。
注：已经享受门诊的城乡居民，每年1-2月份携带慢性病待遇本到医保中心或乡镇社保中心办理年度审验手续，不审核者资格会自动取消。
（五）.就医：
特殊疾病实行门诊定点就医。患特殊疾病参保居民可在居住地就近分别选择1所二级医院和1所一级医院作为本人特殊疾病门诊定点医疗机构。
注意：具备特殊疾病资格的人员应按时足额缴纳医疗保险费，一个自然年度内未参保缴费的，从其未缴费的次年1月1日起取消特病资格。之后继续缴费的重新按规定申请办理。
（六）住院待遇：
根据德人社发（2017）73文件，德宏州人力资源和社会保障局关于印发《德宏州城乡居民基本医疗保险住院费用审核结算管理实施细则》的通知，德人社发（2017）73文件规定：
2017年，符合医保报销范围的住院医疗费按以下标准报销：
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报销起付线 |
一级定点医疗机构 |
200元 |
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二级定点医疗机构 |
400元 |
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三级定点医疗机构 |
800元 |
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省级及省外定点医疗机构 |
1200 |
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报销比例 |
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办转院审批 |
未办审批 |
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一级定点医疗机构 |
90% |
80% |
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二级定点医疗机构 |
80% |
60% |
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三级定点医疗机构 |
65% |
50% |
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省级及省外定点医疗机构 |
60% |
40% |
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全年报销封顶线（元） |
150000元 |
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结算办法：报销金额＝（符合医保报销范围的医疗费用减起付线）*报销比例 另：特殊疾病中的重大疾病门诊费和住院费合并计算封顶线；参保人员在中医医疗机构住院、特殊疾病门诊使用医疗保险范围内的中药饮片、中成药以及医院自制中药制剂的医疗费用，政策报销比例提高10个百分点。 |
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（七）生育待遇支付标准：
对城乡参保居民中的孕产妇因生育发生的费用，一二级医院实行包干支付，患者不承担任何费用。三级医院实行定额支付，实际费用高于定额标准的，患者承担超支部分。即附表：
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芒市城乡居民参保人员生育保险支付标准 |
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医疗机构 级别 |
顺产支付标准 |
剖宫产支付标准 |
支付条件及原则 |
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乡镇卫生院（一级） |
1500元 |
1800 |
对城乡参保居民中的符合国家计划生育政策的孕产妇因生育发生的费用，一二级医院实行包干支付，患者不承担任何费用。三级医院实行定额支付，实际费用高于定额标准的，患者承担超支部分。 |
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市县级医院（二级） |
1500元 |
2400 |
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州级 （三级） |
2000元 |
3000 |
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（八）建档立卡贫困人员参加城乡居民基本医疗保险后其住院待遇有那些倾斜政策？
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医疗机构级别 |
住院起付标准 |
支付 比例 |
未按规定转诊住院的 |
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乡级（一级） |
零元 |
95% |
起付金200元，报销比例80%。 |
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县级（二级） |
零元 |
90% |
起付金400元，报销比例60%。 |
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州级（三级） |
零元 |
75% |
起付金800元， 支付比例50%。 |
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在省政府驻地昆明市辖区内三级转省外 |
零元 |
65% |
起付金1200元， 支付比例40% |
1、建档立卡贫困人员在定点医疗机构住院的不设起付线，在一级定点医疗机构住院且符合规定的医疗费报销比例提高5%即报销比例为95%；在二级定点医疗机构住院且符合规定的医疗费用提高10%即报销比例为90%；在州本级三级定点医疗机构住院的，报销比例为75%；在省级三级定点医疗机构住院的，报销比例为65%，不设封顶线。
2、在省级和省外协议定点医疗机构住院的，符合转诊转院手续的，由医保统筹基金按政策支付。
（七）22种重特大疾病及儿童白血病和儿童先天性心脏病：
1.对象。云南省规定的22种重大疾病限额定额报销，比例70%，符合民政救助条件的，可向民政申请救助，对2010年9月1日后确诊的0-14周岁(含14周岁)儿童白血病(急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病)和儿童先天性心脏病(先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄)患者。
2.就医。儿童两病患者确诊后，不需到当地人力资源和社会保障部门和民政部门申报，应在州、市卫计部门的指导下医院，实行定点治疗。
3.报销。城乡参保居民医保基金按照定额标准的70％给予补偿；属于城乡“低保”对象和农村“五保”对象的儿童白血病和先天性心脏病患者，可由城乡医疗救助按定额标准的20％给予救助，对不符合城乡医疗救助条件但确属家庭困难的儿童白血病患者，可申请由市白血病儿童救助基金按定额标准的10％给予救助。
（八）大病保险
一个自然年度内，参保人员发生的符合医保政策范围内的自付费用累计超过5000元以上的，由中国人寿保险公司按政策分段支付即：5000元（含）以上1万元以内的报销50%；1万元（含）--3万元报销60%；3（万元含）--5 万元以内，报销70%；5万元（含）以上报销80%。
2017年大病保险报销的起付线为 5000元；对建档立卡户贫困人员大病保险支付的起付线为 3000元；也就是说
一个自然年度内，参保人员发生的医保政策范围内的自付费用累计超过3000元以上的，由中国人寿大病保险公司按政策分段支付即：3 000元（含）以上1万元以内的报销60%；1万元（含）--3万元报销70%；3万元（含）--5 万元以内，报销80%；5万元（含）以上报销90%。
三、就医
（一）参保人员在本州内定点医疗机构住院的，可自由选择。
（二）参保人员在州外定点医疗机构住院的，需在其住院之日起5个工作日内，由参保人或委托人向州级医保经办机构或指定的机构办理转诊转院登记备案手续。
（三）在州外省内长期居住的，可在居住地定点医疗机构就医住院。住院者应在住院之日起5个工作日内，由本人或委托人向参保地所在地医疗保险经办机构办理外诊登记手续。
注意：对未办理转院转诊登记手续的，其降低比例报销。
例4：张某按政策缴纳了2018年城乡居民医疗保险费，因病情特殊或到重庆务工在重庆附一院住院，出院时其医保范围内的住院费用为5000元。属于在省外非参保所在市级三级定点医院住院就医，需办理登记备案手续。一是张某按规定办理了异地就医登记备案手续，则医保基金应支付〔5000-1200〕×60%＝2280元；二是如果张某没有办理异地就医登记备案手续，则医保基金应支付〔5000-1200〕×40%＝ 1520 元。
四、结算方式
（一）州内发生医保政策范围内的医疗费用，凭社会保障卡或身份证(或非中国公民凭临时就医证)在定点医疗机构实时结算。参保人员只需交纳个人自己负担的医疗费用，其余按规定由定点医疗机构向医保经办机构办理待遇申报支付手续。
例5：张某按个人缴费表准缴纳了2018年城乡居民基本医疗保险费后，于2018年2月因病到中山乡卫生院住院并办理登记手续，发生的属于医疗保险政策范围内的住院费用是5000元，按规定医保基金应支付(5000-200)×90％=4320元，个人自付680元。张某出院结算时，只需支付680元即可。
（二）州外发生的医保范围内的住院费用，由参保人员到户籍所在地乡镇或县市医保机构审核报销。对当年发生的医疗费用，报销时间不得晚于次年3月底。
报账所需的资料：就医地财政或地税部门监制的原件的发票（收据)和出院证，加盖红章的住院病历复印件、费用明细清单和医院等级及定点证明，社会保障卡，居民身份证复印件、银行卡等。
五、医疗保险统筹基金不予支付的情形:应当从工伤保险基金中支付的医疗费；应当由第三人负担的医疗费；应当由公共卫生负担的医疗费；在境外就医的医疗费；不到定点医疗机构就医的医疗费；法律法规规定的其它情形如打架、酗酒、吸毒、自残及刑事犯罪发生的医疗费用；医疗事故（含医疗纠纷）及其他伤害发生的医疗费；各种减肥、美容、保健、实施计划生育手续、不孕不育或行试管婴儿发生的费用，其他按规定不予支付的情形。
参保政策及咨询电话： 2105580 2272820
以上内容如遇政策调整，则按调整后的政策执行。
芒市人力资源和社会保障局
2017年9月11日
滇公网安备 53310302000146号
