国家医保局曝光台2021年第一期 曝光典型案件（9例）

一、辽宁省锦州市锦京医院欺诈骗保案

经锦州市医保局与公安局联合调查，发现锦京医院院长黄某某伙同医院内外多人通过借用职工、居民、学生医保卡在锦京医院医保系统刷卡办理虚假住院，骗取医保基金2906083.15元的违法事实，该案全部违法资金2906083.15元被追回并返还医保中心基金账户。经当地法院审理判决如下：1.被告人黄某某，锦京医院院长，犯诈骗罪,判处有期徒刑8年8个月,并处罚金人民币50万元;2.被告人田某某，锦京医院法人，犯诈骗罪,判处有期徒刑9年,并处罚金人民币50万元;3.被告人徐某某，锦京医院医生，犯诈骗罪,判处有期徒刑7年3个月,并处罚金人民币30万元;4.被告人段某某，锦京医院财务人员，犯诈骗罪,判处有期徒刑5年6个月，并处罚金人民币25万元;5.被告人杨某某，锦州九泰药业有限责任公司职工，犯诈骗罪,判处有期徒刑4年,并处罚金人民币15万元;6.被告人韩某某, 辽宁石化职业技术学院教师,犯诈骗罪,判处有期徒刑三年,缓刑三年, 并处罚金人民币5万元。

二、湖南省长沙市望城坡春望医院欺诈骗保案

经长沙市公安局联合医保局调查，发现长沙市望城坡春望医院副院长李某某、院长兼法人刘某某等人存在在药品、化验检查、中药封包治疗等方面骗取医保基金共计人民币4253947.38元的事实。涉案人李某某、朱某某已分别向长沙市医疗保障事务中心退还违法所得人民币200万元、10万元，其余违法资金2153947.38元也已返还长沙市医疗保障事务中心。经法院审理判决如下：刘某某、李某某骗取国家医保基金，数额特别巨大，其行为均已构成诈骗罪，处刘某某有期徒刑10年，并处罚金人民币10万元;处李某某有期徒刑3年，缓刑5年，并处罚金人民币7万元。

三、新疆维吾尔自治区巴音郭楞蒙古自治州和硕县和硕丝路颐康中医院欺诈骗保案

巴音郭楞蒙古自治州和硕县医保局根据举报线索展开调查，发现和硕丝路颐康中医院法人杨某某存在伪造病历、降低标准住院、虚计费用、滥用抗生素等行为的违法事实，涉嫌违规使用医保金额10.44万元。案件移交公安后，该案涉案人员杨某某因涉嫌诈骗罪被公安刑事拘留，全部违法所得被追回并返还至医保中心基金账户。经当地法院审理判决如下：被告人和硕丝路颐康中医院法人杨某某犯诈骗罪，判处有期徒刑三年，缓刑五年，并处罚金人民币10万元。

四、湖北省黄冈市红安县七里坪镇中心卫生院国医堂曾某某欺诈骗保案

经红安县医保局与公安局联合调查，发现七里坪镇中心卫生院国医堂(康复治疗科)员工曾某某于2018年8月1日至2019年5月25日，通过伪造病历文书方式骗取医保基金的事实，该案违法所得资金被追回并返还医保中心基金账户。经法院审理判决：被告人曾某某犯诈骗罪，诈骗金额为264927.12元，判处有期徒刑三年六个月，并处罚金人民币10万元。

五、河北省唐山市丰润区刘家营乡卫生院原医保专管员兼药房收费员年某某贪污案

经唐山市丰润区医保局调查，刘家营乡卫生院医保专管员兼药房收费员年某某涉嫌在2018年期间通过虚报住院信息骗取医保基金。该案移交公安后，经公安部门进一步调查固定了有关证据，确定以上违法事实，追回违法所得资金44884.65元。经当地法院审理判决如下：被告人年某某因涉嫌贪污罪，判处有期徒刑七个月，缓刑一年，并处罚金人民币10万元。

六、内蒙古自治区赤峰市宁城县一肯中乡八肯中村村民李某某欺诈骗保案

经赤峰市宁城县医保局调查，参保人李某某存在通过故意隐瞒第三方责任，于2017年至2019年使用医保基金报销医疗费用38964.66元(该费用不应由医保基金支付)的违法事实，涉嫌欺诈骗保。2020年4月2日，经当地法院审理判决如下：被告人李某某犯诈骗罪，判处有期徒刑一年六个月，缓刑二年，追缴被告人李某某违法所得资金38964.66元返还医保中心基金账户，并处罚金人民币5千元。

七、江苏省连云港市朱某某欺诈骗保案

经连云港市医保局调查，参保人毕某某儿媳朱某某存在联合医生蒋某某故意隐瞒第三方责任并通过伪造《外伤审批表》内容等手段使用医保基金报销医疗费用22859.82元(该费用不应由医保基金支付)的违法事实，涉嫌欺诈骗保。案件移交连云港市海州公安分局后，查证以上情况属实。经当地法院审理判决如下：被告朱某某犯诈骗罪，判处有期徒刑六个月，缓刑一年，并处罚金人民币2万元，退还22859.82元至医保中心基金账户。

八、安徽省滁州市来安县参保人员杨某某欺诈骗保案

经滁州市来安县医保局调查，参保人杨某某存在通过故意伪造3张住院发票准备医保报销的事实，涉嫌骗取医疗费用15.5万元。案件移交公安后，查证以上情况属实。经当地法院审理判决如下：被告人杨某某犯诈骗罪(未遂)，判处有期徒刑三年，缓刑三年，并处罚金2万元。

九、云南省普洱市医疗保险管理中心杨某某挪用公款案

普洱市医保局调查发现普洱市医保中心原财务统计科科长杨某某存在挪用医保资金重大嫌疑。经将案件线索移交普洱市纪委监委、公安进一步调查，锁定证据，追回全部违法所得资金并返还医保中心基金账户。经当地法院审理判决如下：普洱市医保中心原财务统计科科长杨某某挪用公款人民币947836.89元，构成挪用公款罪，处有期徒刑二年、缓刑二年。

国家医保局曝光台2021年第二期

曝光典型案件

一、山东省淄博市精神卫生中心违规使用医保资金案

经淄博市医保局根据举报线索调查，发现淄博市精神卫生中心（第五人民医院）通过诱导参保人挂床住院违规使用医保资金，涉及34269.30元。当地医保部门处理如下：1.追回淄博市精神卫生中心违规使用的医保资金；2.要求该院限期整改；3.对该院处以行政罚款171346.50元。目前，该院违规使用的医保资金34269.30元已全部追回，行政罚款全部到账。

二、广东省东莞市清溪友华医院欺诈骗保案

经东莞市医保局调查，发现东莞市清溪友华医院涉嫌通过“免费体检”诱骗参保人办理入院，并采取伪造医疗文书、虚开诊疗服务等手段骗取医保资金，涉及139817.40元。当地医保部门处理如下：1.追回违法所得医保资金；2.将该案移交公安部门进一步处理。目前，清溪友华医院违法所得医保资金139817.40元全部追回。该案移交公安后，已由东莞市第三人民检察院向当地法院提起公诉，正在进一步审理中。

三、黑龙江哈尔滨市双城区达康中医医院欺诈骗保案

经哈尔滨市医保局调查，发现哈尔滨市双城区达康中医医院涉嫌通过编造假病历、串换项目等手段骗取医保资金，涉及97969.03元，另发现该院多种药品（“注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠”“奥美拉唑注射液”“骨肽注射剂”等）存在超医保限定支付等违规情况，涉及72081.75元。当地医保部门处理如下：1.依据协议规定，追回违法获得和违规使用的医保资金；2.解除双城区达康中医医院医保定点服务协议，对违规行为进行通报；3.将该案移交公安部门进一步处理。目前，该院违法违规所得医保资金170050.78元已全部追回。

四、吉林省长春市农安县鸿泰医院欺诈骗保案

经长春市农安县医保局调查，发现农安县鸿泰医院涉嫌通过伪造病历票据、虚假住院、冒名住院等手段骗取医保资金，涉及1058991.06元。当地医保部门处理如下；1.追回鸿泰医院违法所得医保资金；2.解除鸿泰医院医保定点服务协议；3.将该案移交公安进一步处理。目前，该院违法所得医保资金1058991.06元已全部追回。

五、四川省泸州市泸县石桥镇卫生院违规使用医保资金案

经泸州市泸县医保局调查，发现泸县石桥镇卫生院存在低标准住院、无指征用药、超适应症范围用药、重复检查、套餐式检查、超标准收费用等多项违规使用医保资金行为，涉及345039.84元。当地医保部门处理如下：1.追回泸县石桥镇卫生院违规所得医保资金；2.暂停该院中医理疗科医保服务3个月；3.将该案移交泸县纪委监委进一步处理。纪委监委经研究处理如下：1.院长尹某某受党内警告处理；2.副院长唐某某受党内严重警告处理；3.医生梁某某和徐某某受党内严重警告处理；4.医生王某某和胥某某受行政记过处理。目前，该院违规所得医保资金345039.84元已全部追回。

六、浙江省台州市仙居华仁中西医结合门诊部欺诈骗保案

经台州市仙居县医保局调查，发现仙居县仙居华仁中西医结合门诊部涉嫌通过留用医保卡、冒名使用、虚记项目、串换项目等手段骗取医保资金，涉及145673.18元。当地医保部门处理如下：1.追回该门诊部违法所得医保资金，根据协议扣除相应违约金；2.解除该门诊部医保定点服务协议；3.将此案移送公安部门进一步处理。目前，该院违法所得医保资金145673.18元已全部追回，违约金223648.76元已全部到账。

七、湖南省岳阳市岳阳楼区居民刘某某殷某某欺诈骗保案

经岳阳市岳阳楼区医保局调查，发现居民刘某某、殷某某涉嫌通过伪造医疗费票据报销医疗费用，分别骗取医保资金15309.39元和27146.79元。该案移交公安后，进一步固定了有关证据，确定以上违法事实。经当地法院审理判决如下：1.被告人刘某某犯诈骗罪，判处有期徒刑一年，缓刑一年六个月，并处罚金3000元；2.被告人殷某某犯诈骗罪，判处有期徒刑一年六个月，缓刑二年，并处罚金3000元。目前，刘某某、殷某某违法所得医保资金42456.18元已全部追回。

八、山西省临汾市乡宁县参保人刘某某冒名就医案

经临汾市乡宁县医保局调查，发现参保人刘某某于2019年5月30日至2019年6月16日期间冒用同村参保居民苏某某医保卡在乡宁县人民医院就医报销医疗费，涉及168270.29元。当地医保部门处理如下：1.追回刘某某违法所得医保资金；2.根据协议扣除乡宁县人民医院违约金841351.45元；3.责令该院限期整改；4.将该案移交公安部门进一步处理。目前，刘某某违法所得医保资金168270.29元已全部退回，该院违约金841351.45元已全部到账，当地纪检监察机关及公安部门已立案，正在进一步处理中。

九、江苏省张家港市参保人欧某某欺诈骗保案

经张家港市医保局调查，发现参保人欧某某涉嫌通过频繁在本市多家定点医院大量开取种类固定的处方药品骗取医保资金，涉及178032.28元。该案移交公安后，经公安部门进一步调查固定了有关证据，确定以上违法事实。经当地法院审理判决如下：被告人欧某某犯诈骗罪，判处有期徒刑二年，缓刑三年，并处罚金10000元。目前，该参保人违法所得医保资金178032.28元已全部追回。

十、安徽省潜山市参保人肖某某欺诈骗保案

经安徽省潜山市医保局调查，发现参保人肖某某于2018年12月10日因交通事故受伤入院治疗，获得该事故责任方支付的交通事故赔偿款之后，其子肖某涉嫌于2019年4月28日以非法占有医保资金为目的，通过故意编造隐瞒事实，虚假填报《参保人员受伤情况表》，骗取医保资金34059.50元。当地医保部门处理如下：1.追回肖某某违法所得医保资金；2.将该案移交公安部门进一步处理。目前，该参保人违法所得医保资金34059.50元已全部追回。

国家医保局曝光台2021年第三期

曝光典型案件（10例）

一、海南省中医院违规结算医保基金案

经海南省医保局根据国家飞检组移交线索进一步调查，发现海南省中医院存在重复收费、串换收费、多记费用、套高收费、超范围用药等违规结算医保基金行为，涉及医保基金15694850元。当地医保部门处理如下:1.依据协议规定，追回海南省中医院违规结算的医保基金;2.要求该院限期整改。目前，该院违规结算的医保基金已追回10000000元，剩余部分正进一步追缴中。

二、河南省郑州人民医院违规结算医保基金案

经河南省医保局根据国家飞检组移交线索进一步调查，发现郑州人民医院存在重复收费、串换收费、捆绑收费、超量收费、超范围治疗、超范围用药等违规结算医保基金行为，涉及医保基金9381605.25元。当地医保部门处理如下：1.依据协议规定，追回郑州人民医院违规结算的医保基金;2.要求该院限期整改。目前，该院违规结算的医保基金9381605.25元已全部追回。

三、贵州省遵义市第一人民医院违规结算医保基金案

经贵州省医保局根据国家飞检组移交线索进一步调查，发现遵义市第一人民医院存在重复收费、多记费用、套餐式检查、重复用药等违规结算医保基金行为，涉及医保基金15577068.76元。当地医保部门处理如下:1.依据协议规定，追回遵义市第一人民医院违规结算的医保基金;2.要求该院限期整改。目前，该院违规结算的医保基金15577068.76元已全部追回。

四、陕西省宝鸡高新医院违规结算医保基金案

经陕西省医保局根据国家飞检组移交线索进一步调查，发现宝鸡高新医院存在重复收费、串换收费、虚记收费等违规结算医保基金行为，涉及医保基金4906579.3元。当地医保部门处理如下：1.依据协议规定，追回宝鸡高新医院违规结算的医保基金;2.要求该院限期整改。目前，该院违规结算的医保基金4906579.3元已全部追回。

五、甘肃省白银市第一人民医院违规结算医保基金案

经甘肃省医保局根据国家飞检组移交线索进一步调查，发现白银市第一人民医院存在挂床住院、超限用药、过度检查诊疗、多收费等违规结算医保基金行为，涉及3113236.34元。当地医保部门处理如下：1.依据协议规定，追回白银市第一人民医院违规结算的医保基金;2.要求该院限期整改。目前，该院违规结算的医保基金3113236.34元已全部追回。

六、青海省西宁市第三人民医院违规结算医保基金案

经青海省医保局根据国家飞检组移交线索进一步调查，发现第三人民医院存在超标准收费、重复收费、超量收费、超范围用药等违规结算医保基金行为，涉及1829682.81元。当地医保部门处理如下：1.依据协议规定，追回西宁市第三人民医院违规结算的医保基金;2.要求该院限期整改。目前，该院违规结算的医保基金已追回499004.4元，剩余部分正进一步追缴中。

七、广西壮族自治区南宁市隆安县人民医院违规结算医保基金案

经广西壮族自治区医保局根据国家飞检组移交线索进一步调查，发现南宁市隆安县人民医院存在重复收费、串换收费、分解收费、多记费用、套餐式检查、超范围用药等违规结算医保基金行为，涉及医保基金9831778.43元。当地医保部门处理如下:1.依据协议规定，追回隆安县人民医院违规结算的医保基金;2.要求该院限期整改。目前，该院违规结算的医保基金9831778.43元已全部追回。

八、宁夏回族自治区固原市西吉县人民医院违规结算医保基金案

经宁夏回族自治区医保局根据国家飞检组移交线索进一步调查，发现固原市西吉县人民医院存在串换收费、分解收费、多记费用、超范围治疗等违规结算医保基金行为，涉及医保基金4539843.3元。当地医保部门处理如下:1.依据协议规定，追回西吉县人民医院违规结算的医保基金;2.要求该院限期整改。目前，该院违规结算的医保基金4539843.3元已全部追回。

九、新疆生产建设兵团八师石河子中医医院违规结算医保基金案

经新疆生产建设兵团医保局根据国家飞检组移交线索进一步调查，发现石河子中医医院存在超标准收费、重复收费、串换收费、捆绑收费、超范围用药等违规结算医保基金行为，涉及医保基金3140542.52元。当地医保部门处理如下:1.依据协议规定，追回石河子市中医医院违规结算的医保基金;2.要求该院限期整改。目前，该院违规结算的医保基金3140542.52元已全部追回。

十、西藏自治区林芝中区医院违规结算医保基金案

经西藏自治区医保局根据国家飞检组移交线索进一步调查，发现林芝中区医院存在超标准收费、重复收费、套餐式检查化验等违规结算医保基金行为，涉及医保基金1178968元。当地医保部门处理如下:1.依据协议规定，追回林芝中区医院违规结算的医保基金;2.要求该院限期整改。目前，该院违规结算的医保基金1178968元已全部追回。