芒市医疗保障局2020年工作总结及2021年工作计划

2020年，芒市医疗保障局紧紧围绕市委市政府、上级主管部门的中心工作和全年工作目标，从维护人民群众生命健康权益出发，一手抓疫情防控，一手抓改革创新，从提高医保待遇、支付方式改革、医保扶贫、国家集中带量采购等一系列改革举措，不断推进医保基金有效平稳运行，现将2020年工作开展情况总结如下。

一、基本情况

芒市医疗保障局挂牌成立于2019年3月，现有干部职工17人，设有党支部1个，党员11人，主要承担全市40万人口的医疗、生育、大病保险的参保缴费及医疗救助的待遇支付和两定医疗机构服务的协议管理工作，内设办公室、待遇保障和医药服务管理股、医疗保险管理中心。2020年芒市共签约管理定点医疗机构28家，其中：14家公立医疗机构营医院，10家民营医院，4家民营诊所；定点药店153家（含连锁店）。

二、工作开展情况

（一）抓参保覆盖，做牢做实医疗保障保民生

1.参保情况。 2020年全市参加基本医疗保险 370681 人，其中：城镇职工 28776 人，城乡居民341905人；参加生育保险 18177人。参保率稳定在98%以上。

2.待遇支付情况。（1）城镇职工基本医疗保险。2020年1-9月城镇职工基本医疗保险基金收入3208.04万元，（其中：职工基本医疗保险收入3070.55万元，大病保险收入137.49万元），城镇职工基本医疗保险待遇支出4262.72万元，享受普通住院待遇2362人次，慢特病就诊人次16025人次，普通门诊就诊人次93538人次，药店支付人次573746人次；城镇职工生育保险基金收入308.66万元，支付生育保险待遇421.54万元，其中：支付生育医疗费186.58万元，生育津贴234.96万元,享受待遇人数 432人次；市本级公务员补助收入100.64元，支出164.28万元（支出金额为2019年滚存结余，用于药店费用支出），收到州本级公务员补助收入1350万元，支出1350万元（用于药店费用支出）。（2）城乡居民基本医疗保险。2020年芒市城乡居民医疗保险参保341905人，参保缴费收入8547.63万元。城乡居民基本医疗保险1-9月享受待遇人数519059人次，待遇支出18359.14万元（其中：普通门诊统筹支付3599.05万元、慢性病、特殊病门诊统筹支付411.19万元，城乡居民基本医疗保险住院统筹支付14348.90万元）。大病理赔1029.84万元、医疗救助 272.85万元，兜底保障127.36万元。

（二）抓支付方式，不断推进完善医疗卫生行业综合监管制度改革。一是我局按照省、州医保部门要求，坚持总额预算管理引领，积极推进医保支付方式改革。根据德宏州医疗保障局关于城乡居民基本医疗保险总额包干工作的要求，全面推行全市住院总额付费包干和门诊总额付费包干两种支付方式改革。二是为严格执行分级诊疗制度，按照“急慢分治，基层首诊，双向转诊，上下联动”的原则，严格落实分级诊疗制度，未办理转诊转院手续，直接到县级医院住院的降低5%的报销比例，直接到州级医院住院的，降低10%的报销比例。自2019年实施以来，目前全市总额预算运行状况较为平稳，各定点医疗机构正在逐步转变观念，开始从被动控费向主动控费转变，有效激发医共体内生动力，提高了运行效率。三是实施药品带量采购。按照州局的统一部署，认真组织辖区内公立医疗机构完成了2020年以来国家医保局组织了第一批25个中选药品、第二批32个中选药品、第三批86个品规中选药品的历史采购量统计报送及开展集中采购报量工作及3家医疗机构使用心血管类、骨科类、眼科类高值医用耗材的定量采购工作。目前全市“4+7”中标品种供应总体稳定，配送企业药品配送及时，医疗机构药品使用有序，群众反响良好。公立医院已全面取消药品加成。四是为方便群众就近、就便就医，基本满足农村群众常见多发病就医需求。按照“年初预拨、年终清算”的模式，在总额预算的基础上，芒市医疗保障局从2020年起，按照每个村卫生室2万元的标准对村卫生室实行医保资金预拨，用于村卫生室购买药品周转，目前，共预拨全市77个村卫生室药品采购资金154万元，有效缓解了村医垫资购药、村卫生室少药、群众看病难的问题。

（三）抓疫情防控，发挥医保作用惠民生。一是新型冠状病毒感染的肺炎疫情发生后，芒市医疗保障局与市财政局及时转发《德宏州医疗保障局 德宏州财政局关于做好新型冠状病毒感染肺炎医疗保障工作的紧急通知》（德医保发〔2020〕3号）。预拨300万元医保基金给新型冠状病毒感染的肺炎患者定点救治医院（其中州人民医院预拨100万元，州中医医院100万，市人民医院100万），专门用于支付确诊患者就医报销费用，确保每一位患者不因费用问题影响就医，确保收治医院不因支付政策影响救治。二是实施减税、降费、缓缴政策，有效支持企业复工复产。2020年为全市367家企业，累计减征医保费用 516.37万元，有效缓减企业因疫情造成的负担。三是延长城乡居民医保缴费期限。2020年度城乡居民基本医疗保险缴费截止期时间从2019年12月底延长至2020年6月25日，在缴费截止期前，缴纳参保费的城乡居民，自2020年1月1日起，享受2020年度的城乡居民基本医疗保险待遇。对缴纳保费前产生的2020年1月1日以来医疗费用，由个人先行垫付，缴纳保费后到参保地医疗保险经办机构进行手工报销。

（四）抓“两定”监管，全力维护各项基金安全运行。一是开展打击欺诈骗保专项宣传。截至2020年10月我局开展集中宣传3场，共发放海报200余份、宣传折页2000份。二是持续开展打击欺诈骗保专项治理行动。通过现场检查和智能审核系统核查相结合的方式，对全市定点医药机构进行了地毯式打击欺诈骗保专项检查，对违规医疗机构进行处罚，并对其负责人进行了约谈，始终保持打击欺诈骗保高压态势，形成了不敢骗、不能骗、不想骗的工作格局。2020年1-9月共筛查医保定点零售药店80余家，检查医保定点医药机构45家，提出整改意见 50余条，查处扣回不合理医疗费用16.13万元，其中行政处罚1.32万元，取消定点医院1家，定点药店一家。三是做好两定服务协议的签订和新申请两定医药机构申报认定工作。2020年6月与28家定点医疗机构，153余家定点零售药店续签了2020年度医保定点服务协议。受理审定新增两定医药机构11家其中3家诊所、8家药店，新增17个村卫生室，54家定点药店进行了信息变更，并对新审批的8家医保定点零售药店和3家口腔诊所进行了细致的对标查验。

（五）抓政策落实，坚决打赢医保脱贫攻坚战。一是贫困人员参保100%全覆盖。芒市建档立卡贫困人口6484户25485人做到贫困人口应保尽保。二是进一步落实先诊疗后付费政策。根据《德宏州人力资源和社会保障局 德宏州民政局 德宏州财政局 德宏州卫生计生委员会转发关于健康扶贫实施“一站式”结算相关文件的通知》（德人社〔2017〕324号）要求，进一步优化服务流程。市域内定点医疗机构实行“一站式”结算，实现基本医保、大病保险、医疗救助等“一站式、一单式”即时结报，定点医疗机构对各类报销补偿资金统一进行垫付，贫困人口患者只需缴清个人自付费用，有效减轻了就医压力。截至目前，建档立卡贫困人员2020年1-9月报销情况：共享受待遇299959人次（其中：住院4812人次，大病门诊2131人次，普通门诊293016人次）；总费用2391.45万元（其中：住院2057.44万元，大病门诊41.85万元，普通门诊292.16万元）；其中住院享受待遇报销1858.89万元（统筹支付1490.81万元、大病保险92.63万元、医疗救助105.29万元，政府兜底170.16万元），住院实际报销比例90%，自负部分10%。三是进一步强化建档立卡贫困户慢病患者办理慢病证经办服务能力。芒市医疗保障局、芒市卫生健康局关于印发《芒市建档立卡贫困人口特慢性病就诊卡办理实施方案》的通知，并按照方案要求认真做好工作推进。截至目前，建档立卡患26种慢、特病2909人，经审核评估符合条件并已办理慢、特病证1163人。四是每月组织干部职工对挂钩村帮扶的24户贫困人口进村入户开展走访活动，宣传、解答健康扶贫、产业扶贫及就业扶贫等各项政策，将各项惠民政策准确、及时地传达到群众中去。目前，帮扶的24户贫困户均已脱贫。     

（六）抓为民务实，全面推进医保“放管服”改革。紧紧围绕“让数据多跑路，群众少跑腿”的目标，不断优化医疗保障经办流程，取消无所谓材料和证明，有效推进“放管服”改革。一是精简窗口职责，设立“一站式”服务窗口，简化异地安置、异地就医和医保零星报销等业务办理手续，让“只跑一次”成为常态。2020年共印制并发放医保政策汇编、医保办事服务指南、一次性告知单等材料2000余份，办理医保“只跑一次”业务5007件。二是简化慢特病办理程序。将申办周期由半年一次缩短为每月一次；申报地点由医保中心调整为州内的二级以上公立医院和医保中心；针对异地医院就医确诊的慢特病取消二级以上公立医院限制，但是需要提供相关材料由州内二级以上公立医院进行复审，进一步简化了慢特病办理流程。三是参加职工医疗保险的灵活性就业人员在当年缴费基数未公布前住院的，经本人申请，可参照上一年度缴费基数进行缴费（待基数公布后多退少补）。全年共有8名患病的灵活性就业人员进行了申请，有效的缓解了患者的就医看病压力，截至10月底，8名参保者已经完成差额金额的补缴工作。

（七）抓党风廉政，筑牢干部队伍思想防线。一是建立健全党风廉政建设和反腐败工作领导小组，局长任组长，副局长任副组长，各股室相关责任人为成员，确保党风廉政建设和反腐败斗争工作有人管，有人抓，形成一级抓一级，层层抓落实的良好工作局面。二是单位主要领导对党风廉政建设工作负总责，履行“第一责任人”的职责，对重要工作亲自部署、重大问题亲自过问、重要环节亲自协调；班子其他成员根据工作分工，对职责范围内的党风廉政建设负“直接领导责任”，并认真履行“直接责任人”的职责，实施“一岗双责”，将党风廉政建设自觉融入平常业务工作之中，与之同研究、同部署、同落实、同检查。三是定期召开班子会，研究责任落实情况，把党风廉政建设各项要求贯穿到工作中，定好权力单、控好风险点、管好关键岗，确保工作进行到哪里，党风廉政建设就跟进到哪里，注重抓常抓细抓早，做到失责必问、问责必严，做到真管真严、敢管敢严、长管长严。四是建立谈心谈话制度，班子成员与分管股室主要负责人、股室主要负责人与成员要开展经常性谈心谈话，了解掌握干部个人的思想动态、精神状态、生活状况，充分利用个别谈话等方式，对苗头性、倾向性问题早打招呼早处理，防止小问题变成大问题,确保全局干部会干事、干成事、不出事。

（八）抓党建工作，筑牢基层党组织的战斗堡垒。一是深入学习领会习近平新时代中国特色社会主义思想，学习掌握《习近平关于“不忘初心、牢记使命”论述摘编》和《习近平新时代中国特色社会主义思想学习纲要》基本精神和要求，牢固树立“四个意识”，坚定“四个自信”，坚决做到“两个维护”。二是严肃党内政治生活。认真落实“三会一课”、民主生活会、领导干部双重组织生活等制度，开展批评和自我批评，让咬耳扯袖、红脸出汗成为常态。三是以“党建引领——提升服务能力”为目标，将“两学一做”、“三会一课”、“主题党日”有机结合，结合单位实际把党员学习教育分为党性锤炼、业务提升、支部力量三大板块，同时搭建了“医保小讲堂”学习平台，通过单位业务小能手相互交流提点，外请专业人员传经送宝等方式，不断提高党员干部学理论、学规章、学党建、学业务的积极性与自觉性，党员干部的业务经办技能得到进一步提升，党支部的凝聚力和战斗力得到进一步巩固，党建工作与中心工作双推进双发展。

    （九）抓意识形态，把好思想方向盘。一是党组织切实肩负起意识形态工作主体责任，加强组织领导和统筹指导。党支部书记旗帜鲜明地站在意识形态工作第一线，牵头抓总、靠前指挥，做到“三个带头”“三个亲自”，即带头抓意识形态工作、带头管阵地把导向强队伍、带头批评错误观点和错误倾向，重要工作亲自部署、重要问题亲自过问、重大事件亲自处置，加强组织领导和统筹指导，切实当好“第一责任人”。二是班子成员牢固树立抓意识形态工作是本职、不抓是失职、抓不到是渎职的理念，根据工作分工，层层签订意识形态工作责任书，明确责任人、责任内容、工作措施和责任追究，按照“一岗双责”要求，调动各内设机构抓意识形态工作的积极性，各司其职、各负其责、共同履责，切实形成党组统一领导、各股室齐抓共管的工作格局。

（十）抓重点事项，各项工作统筹推进。一是河长制工作。一是成立了河长制工作领导小组，由局长担任组长，负责辖区范围内河长制工作的安排部署，副局长为副组长，各相关股室负责人担任成员，下设河长制办公室，作为河长制日常协调办事机构，全面落实河长制工作的组织协调、跟踪推进、督促指导工作，形成了一把手负责制为核心的责任落实体系，一级抓一级，层层传导压力，层层抓好落实，把工作抓在一线，把基础打牢夯实，使河长制工作常态化制度化。二是扫黑除恶工作。为确保扫黑除恶专项斗争工作有序开展，制定了扫黑除恶专项斗争工作方案，成立扫黑除恶工作领导小组，结合工作实际，做好服务对象宣传工作，局办公室做好扫黑除恶宣传，同时要求全局干部职工结合脱贫攻坚工作，在入户走访时宣传扫黑除恶工作。加大线索排查力度，在日常工作中，在对服务对象做好宣传工作的同时，做好线索摸排台账，一旦发现线索，第一时间向局扫黑除恶工作领导小组报告。三法制建设工作。三法制建设工作。加强法治培训，提高法律素养。在干部培训会上，加入相关业务的法律法规内容，开展医疗保障领域法律法规条例专题学习活动，提高依法行政的意识和能力；强化法治宣传，营造法治氛围。要利用网络新媒体开展有关医疗保障领域的法律法规普及，丰富宣传渠道，切实提高干部职工、定点医药机构负责人和广大参保人的法治观念和守法意识。落实行政执法，强化执法监督。落实法治部门建设、法治文化建设、规范性文件审查，保障工作顺利推进，真正做到严谨、规范、文明执法，推进法治政府工作有序高效开展。

三、存在的问题

一年以来，通过全局干部职工以积极向上的工作态度，饱满的工作热情，良好的工作作风，努力完成各项工作任务，但是也存在一些不容忽视的问题。一是监管机制尚需完善。目前还存在监管手段单一、监管范围有缺失、调查取证难度大等问题，尤其是异地就医管理缺乏有效的监管，减低了对道德风险的制约和震慑力度。医疗机构虚假住院、诱导住院和定点药店留存、盗刷、冒用社保卡等欺诈骗保行为还或多或少地存在。二是队伍体系尚需健全。编制16人难以适应工作需要，且医疗保障行政部门懂医懂药懂保险的业务人才缺乏，业务能力亟待提升。三是政策宣传还不到位。城镇居民和农民及部分村社干部在对门诊统筹和分级诊疗制度政策的理解上仍存在一定的偏差和误区，导致个别参保对象或特殊病员群体仍然认为政策调整不合理，影响参保积极性。

四、下步工作计划

（一）进一步落实医保保民生工作。继续做好医保市级统筹工作，进一步规范医疗保险服务管理，整合资源，优化效能，创新体制，增强基金抗风险能力，节约行政成本，提高工作效率，有效缓解城乡居民和城镇职工因病致贫、因病返贫问题，促进社会和谐。

（二）进一步推进基本医疗支付方式改革。继续实行门诊、住院总额预算管理工作，全面做好我市临床按病种付费工作，扩大按病种付费试点病种和范围，落实定点医疗机构按病种付费管理的培训指导工作。不断强化医疗保障对医疗服务的监控作用，增强定点医疗机构的自我控费意识。

（三）进一步加大打击欺诈骗保的力度。进一步压实责任、突出重点，组织开展督查、互查、重点督办，力求专项治理取得实效。进一步健全完善工作机制，将打击欺诈骗保向制度化、常态化转变，努力营造“不敢骗保、不能骗保、不想骗保”的工作局面。

（四）进一步扩大医保政策宣传方式。围绕医疗保障重点改革、重点政策、重点工作开展宣传，加强宣传平台建设，创新宣传方式，提高宣传效果，把服务群众同教育引导群众结合起来，加大政策法规、典型经验、改革成效的解读和宣传力度，将医保政策和脱贫政策宣传到位、服务到位，正确引导参保人员合理，有序就医。

（五）进一步加强医保队伍能力建设。定期召开学习会议，坚持“三会一课”制度，夯实医保队伍的政治根基。同步抓好精神文明和效能建设，强化廉政教育，转变工作作风，优化绩效考核，努力锻造一支政治坚定、作风过硬、业务优良、廉洁勤政、务实高效、服务为民的医保干部队伍。