芒市医疗保障局关于芒市辖区定点医疗机构2019年扶贫领域医疗费专项核查情况通报

芒市辖区定点医疗机构2019年扶贫领域医疗费专项核查情况通报

芒市辖区各定点医疗机构：

 为规范扶贫领域医疗费用服务行为，提高医保基金的使用效率，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，确实减少扶贫领域内不合理医疗费用的发生，实现建档立卡贫困人口的医疗费用100%审核、100%监管到位。2019年7月，州及芒市医疗保障局、芒市卫生健康局 、云南健康保险公司德宏分公司、中国人寿保险公司德宏分公司抽调工作人员组成联合核查工作组，对芒市辖区内26家定点医疗机构开展了扶贫领域医疗费专项核查,依据《德宏州定点医疗机构管理服务协议》及德宏州医疗保障局的总额预付指标要求，现将此次定点医疗机构扶贫领域住院费抽查及违规处理违规情况通报如下：

一、核查期间及内容

（一）核查扶贫领域2018年度、2019年第一季度建档贫困人口医疗费用。

    （二）核查内容

1.降低住院标准、滥用辅助药物，小病大治的行为。

2.套餐式检查、套餐式化验、套餐式治疗的行为。

3.重复住院、分解住院的行为。

4.重复收费、分解收费、超标准收费、套项目收费的行为。

5.盗用、冒用建档立卡户人员社会保障卡就医的行为。

6.协助建档立卡户等贫困人口开具药品变现，利用虚假发票报销套取医保基金的行为。

7.虚列药品费用、虚构治疗明细、虚传相关费用的行为。

8.任意减免个人自付费用的行为。

9.邀约、诱导贫困人口住院的行为。

10.留存参保人员社会保障卡的行为。

      11、其他不合理费用

二、定点核查中发现的问题

 

1、德宏州妇幼保键院：核查病历50份，不合理费用 9738.27  元。其中：医保应扣回：8764.44元，退回患者：973.83元。检查中发现的问题：

（1）走访在院患者：应加强对医保政策的宣传；

(2)抽查病历情况：

①套餐式检查、化验：2769.8元，其中：医保应扣回2492.82元，应退还患者276.98元；

②滥用辅助药品：4470.47元，其中：医保应扣回4023.42元，应退还患者447.05元。

③套项目收费：2498元，其中：医保应扣回2248.2元，应退还患者249.8元。

2、芒市人民医院：核查病历50份，不合理费用2885.28元。其中：医保应扣回：2597.75元，退回患者：288.53元。检查中发现的问题：

（1）走访在院患者：住院期间患者不在病房，存在挂床住院情况；

(2)抽查病历情况：

①套餐式治疗：1153.8元，其中：医保应扣回1038.42元，应退还患者115.38元；

②滥用辅助药品：233.48元，其中：医保应扣回 210.13元，应退还患者23.35元；

③套餐式检查化验：1039元，其中：医保应扣回935.10元，应退还患者103.9元。

④超标准收费459元，其中：医保应扣回413.1元，应退还患者45.9元。

 3、芒市妇幼保键院：核查病历50份，不合理费用 7927.54元。其中：应医保退回：7134.79元，应退回患者：792.75元。检查中发现的问题：

  （1）走访在院患者情况：

①对医保政策宣传落实不到位；

②未向患者提供日用药清单及日费用清单；

 （2）抽查病历情况：

①不合理使用限制药品：1603.03元，其中：医保应扣回1442.73 元，应退还患者160.3元；

②过度检查、无适应症化验： 1035 元，其中：医保应扣回 931.5元，应退还患者103.5元；

③套项目收费：1510.55 元，其中：医保应扣回1359.5元，应退还患者151.06元；

④降低住院标准：3778.96 元，其中：医保应扣回3401.06元，应退还患者377.9元；

  4、芒市慧民医院：核查病历50份，不合理费用5697.98 元,其中：医保应扣回5128.18元，应退还患者569.8元。检查中发现的问题：

  （1）走访在院患者情况：对医保政策宣传不到位。

（2）抽查病历情况：

①套餐式检查、化验：3405元，其中：医保应扣回3064.5元，应退还患者340.5元；

②不合理使用药品:1957.98元，其中：医保应扣回 1762.8元，应退还患者195.8元；

③套项目收费:335元，其中：医保应扣回301.5元，应退还患者33.5元。

5、芒市华山正发眼科医院：核查病历50份，不合理费用583元，其中：医保应扣回：524.7元，应退回患者：58.3元。检查中发现的问题：

  （1）走访在院患者情况：未向住院患者提供日用药及费用清单；

  （2）抽查病历：

①套高收费：88元，其中：医保应扣回79.2元，应退还患者8.8元；

②套餐式检查化验：95元，其中：医保应扣回85.5元，应退还患者9.5元；

③不合理使用药品：400元，其中：医保应扣回 360元，应退还患者40元；

6、德宏友谊医院：核查病历50份，不合理费用1886.52元。其中：医保应扣回：1697.87元，退回患者：188.64元。检查中发现的问题：

（1）走访在院患者：住院期间患者不在病房，存在挂床住院情况；

(2)抽查病历：

①套餐式治疗：619.17元，其中：医保应扣回557.25元，应退还患者61.92元；

②不合理使用药品：56.35元，其中：医保应扣回50.72元，应退还患者5.64元；

③套餐式检查、化验：695.1元，其中：医保应扣回625.59元，应退还患者69.51元；

④超标准收费：515.9其中：医保应扣回464.31元，应退还患者51.59元；

7、芒市护康医院：核查病历50份，不合理费用 4761.7元。其中：医保应扣回：4285.53元，应退还患者：476.17元。检查中发现的问题：

1. 从走访在院患者情况看：对医保政策宣传不到位。

   （2）抽查病历：部份病情诊断与病历计录不符，少数病人从入院至出院均为二级护理。

   ①套餐式检查、化验：1100元，其中：医保应扣回990元，应退还患者110元；

   ②不合理使用限制药品：1309.6元，其中：医保应扣回1178.64元，应退还患者130.96元；

   ③超标准收费：551元，其中：医保应扣回495.9元，应退还患者55.1元；

   ④降低住院标准：1801.1元，其中：医保应扣回1620.99元，应退还患者180.11元。

   8、芒市宏洲医院：核查病历50份，不合理费用4239.1元。其中：医保应扣回：3815.19元，应退还患者：423.91元。检查中发现的具体问题：

   （1）从走访在院患者情况看：对医保政策宣传不到位；鉴于23、24床病人相互关系为姑嫂关系，且同一天办理住院，同住一间病房，有邀约住院嫌疑。

（2）抽查病历：

 ① 套餐式检查、化验：514元，其中：医保应扣回462.6元，应退还患者51.4元；

 ② 滥用辅助药品：3545.1元，其中：医保应扣回3190.59元，应退还患者354.51元；

③超标准收费：180 元，其中：医保应扣回162元，应退还患者18元；

9、芒市创伤骨科医院：核查病历50份，不合理费用8657元。其中：应退回医保：7791.30元，应退还患者：865.7元。检查中发现的问题：

1. 从走访在院患者情况看：没有发现挂床、冒名住院的现象，还需加强医保政策宣传。

   （2）抽查病历情况：

   ①套餐式检查、化验：1042元，其中：医保应扣回937.8 元，应退还患者104.2元；

   ②重复超标准收费：7615元，其中：医保应扣回6853.3元，应退还患者761.5元。

   10、芒市仁爱医院：核查病历50份，不合理费用9086.42元。其中：医保应扣回：8177.78元，应退还患者：908.64元。检查中发现的问题：

1. 住院患者病房随访情况：

   ①对医保政策宣传落实不到位；

   ②未向患者提供日用药费用清单；

  （2）抽查病历情况：

    ①过度检查、无适应症化验：769元，其中：医保应扣回    692.1元，应退还患者76.9元；

    ②不合理使用限制药品：8171.33元，其中：医保应扣回7354.2元，应退还患者817.13元；

   ③超标准套项目收费：146.09元，其中：医保应扣回131.48元，应退还患者14.61元。

11、芒市光明中医医院：核查病历50份，不合理费用3516.58 元。其中：医保应扣回：3164.92 元，应退还患者：351.66元。存在的具体问题：

（1）从走访在院患者情况看：对医保政策宣传不到位。

（2）抽查病历：

 ① 套餐式检查化验：228元，其中：医保应扣回 205.2元，应退还患者22.8元；

 ② 滥用辅助药品：2291.38元，其中：医保应扣回 2062.24 元，应退还患者229.14元；

③套餐式治疗：997.2元，其中：医保应扣回897.48元，应退还患者99.72元。

12、中山乡卫生院：核查病历50份，不合理费用 6811.95元。其中：应医保退回：6471.35 元，应退回患者：340.6 元。检查中发现的问题：

  （1）走访在院患者情况：

①住院期间患者不在病房，有挂床住院嫌疑；

②未向住院患者提供日用药及费用清单；

  （2）抽查病历情况：

①不合理使用药品：2031.16元，其中：医保应扣回1929.6   元，应退还患者101.56 元；

②降低住院标准：1274.79元，其中：医保应扣回1211.05元，应退还患者63.74元；

③套餐式检查 化验：3506 元，其中：医保应扣回 3330.7 元，应退还患者175.30元；

13、芒海镇卫生院：核查病历50份，不合理费用5697.01元。其中：医保应扣回：5412.16元，应退回患者：284.85元。检查中发现的问题：

（1）走访在院患者情况:①发现门诊病人与住院病人交叉治疗现象，住院病人在床率低，病房内无住院病人信息标识，未向住院患者提供日用药及费用清单，住院期间患者不在病房，有挂床住院嫌疑；②对医保政策宣传不到位。

（2）病历核查情况：

①套餐式检查、化验：592元，其中：医保应扣回562.40 元，应退还患者29.60 元；

②不合理使用限制药品：1199.14 元，其中：医保应扣回1139.18元，应退还患者59.96元；

③降低住院标准：3470.87元，其中：医保应扣回3297.33元，应退还患者173.54元；

④套项目收费：435元，其中：医保应扣回 413.25  元，应退还患者 21.75 元。

14、芒市遮放镇卫生院：核查病历50份，不合理费用9256.14元。其中：医保应扣回：8793.33元，应退还患者：462.81元。检查中发现的问题：

（1）走访在院患者情况:①未向住院患者提供日用药及费用清单；②对医保政策宣传不到位。

（2）病历核查情况：

 ①套餐式检查、化验：2375元，其中：医保应扣回2256.25元，应退还患者118.75元；

②超标准收费：710元，其中：医保应扣回 674.5 元，应退还患者35.5 元；

③不合理使用限制药品：6171.14 元，其中：医保应扣回 5862.58 元，应退还患者308.56元；

15、芒市风平镇卫生院：核查病历50份，不合理费用9030.68元。其中：医保应扣回：8579.15元，应退回患者：451.53元。检查中发现的问题：

1. 走访在院患者情况:①住院病人在床率低，有挂床住院嫌疑；病房内无住院病人信息标识，未向住院患者提供日用药及费用清单，②对医保政策宣传不到位。

   （2）病历核查情况：存在护理费套高收费现象，病历记录无创伤手术，却在医嘱中有收费换药，为违规收费行为；①诊断和病史不相符收住院；②无感然指征，使用高价抗生素治疗及不合理使用限制用药。

   1、套餐式检查、化验：1430元，其中：医保应扣回1358.5元，应退还患者71.5元；

   2、不合理使用限制药品：752.62元，其中：医保应扣回714.99  元，应退还患者37.63元；

   3、降低住院标准：6848.06元，其中：医保应扣回6505.66元，应退还患者342.4元；

   16、芒市西山乡卫生院：核查病历50份，不合理5488.18元。其中：医保应扣5213.77元，应退还患者274.41元。检查中发现的问题：

   （1）走访在院患者情况:检查时无住院病人。

   （2）病历核查情况：存在护理费套高和分解收费现象，病历首页与诊断不符：

       ①套餐式检查、化验：226 元，其中：医保应扣回214.7元，应退还患者11.3元；

   ②降低住院标准：3125.79元，其中：医保应扣回2969.50元，应退还患者156.29元；

   ③超标准收费：764元，其中：医保应扣回 725.8元，应退还患者38.2元；

   ④不合理使用限制要药：1372.39元，其中：医保应扣回1303.77元，应退还患者68.62元。

   17、 芒市江东乡卫生院：核查病历50份，不合理费用5851.21  元。其中：医保应扣回：5558.65元，应退还患者：292.56元。存在的具体问题：

     （1）走访在院患者：

       ①未向患者提供日用药清单及日费用清单；

   ②住院期间患者不在病房，存在挂床住院情况。

   （2）抽查病历情况：

     ①降低住院标准：728.58 元，其中：医保应扣回692.15元，应退还患者36.43元；

       ②套餐式检查、化验：375元，其中：医保应扣回356.25元，应退还患者18.75元；

   ③不合理使用限制药品：4747.63元，其中：医保应扣回4510.25元，应退还患者237.38元。

   18、芒市镇卫生院：核查病历50份，不合理费用15919.2元。其中：医保应扣回：15123.24元，应退还患者：795.96元。检查中发现的问题：

（1）走访在院患者：

①未向患者提供日费用清单；

②住院期间患者不在病房，存在挂床住院情况；

（2）抽查病历：

  ①套餐式检查、化验：6264元，其中：医保应扣回5950.80元，应退还患者313.20元；

    ②不合理使用限制药品：6300.22元，其中：医保应扣回 5985.21 元，应退还患者315.01元；

    ③超标准收费;1390元，其中：医保应扣回 1320.5 元，应退还患者69.5元；

  ④降低住院标准：1964.98元，其中：医保应扣回1866.73元，应退还患者98.25元。

19、芒市三台山卫生院：核查病历50份，不合理费用3379.39元。其中：医保应扣回：3210.42元，应退还患者：168.97元。检查中发现的问题：

（1）走访在院患者：检查期间无住院病人。

   （2）抽查病历：

①降低住院标准：1572.96元，其中：医保应扣回 1494.31 元，应退还患者78.65元；

②套餐式检查化验：163.8元，其中：医保应扣回155.61，应退还患者8.19元；

③不合理使用限制药品：1642.63 元，其中：医保应扣回1560.50元，应退还患者82.13元。

 20、勐戛镇卫生院：核查病历50份，不合理费用7068.24元。其中：医保应扣回：6714.83元，应退还患者：353.41元。检查中发现的问题：

1. 住院患者病房随访情况：

   ①对医保政策宣传落实不到位；

   ②未向患者提供日用药清单及日费用清单；

  （2）抽查病历情况：

    ①过度检查、无适应症化验：4895 元，其中：医保应扣回  4650.25元，应退还患者244.75元；

    ②不合理使用限制药品：1546.47元，其中：医保应扣回1469.15元，应退还患者77.32元；

   ③降低住院标准：626.77 元，其中：医保应扣回595.43元，应退还患者31.34元

21、芒市轩岗乡卫生院：核查病历50份，不合理费用5590.47元。其中：医保应扣回5310.95元，退回患者：270.52元。检查中发现的问题：

（1）走访在院患者：住院患者病房在床率，存在挂床住院情况；无日费用清单，无住院患者床前提示牌，应加强医保政策的宣传。

(2)抽查病历情况：

①降低住院标准：4188.47元，其中：医保应扣回3979.05元，应退还患者209.42元；

②套餐式治疗：140元，其中：医保应扣回133元，应退还患者7元；

③不合理使用限制药品：336元，其中：医保应扣回 319.2 元，应退还患者16.8元；

④套餐式检查化验：926元，其中：医保应扣回879.7元，应退还患者46.3元。

22、芒市五岔路乡卫生院：核查病历50份，不合理费用7316.19元。其中：医保应扣回：6950.38元，应退还患者：365.81元。检查中发现的问题：

（1）走访在院患者情况:①未向住院患者提供日用药及费用清单；②对医保政策宣传不到位。

（2）病历核查情况：

 ①套餐式检查、化验：1555元，其中：医保应扣回 1477.25   元，应退还患者 77.75元；

② 降低住院标准：2628.39元，其中：医保应扣回2496.97     元，应退还患者131.42元；

③不合理使用药品：3132.8 元，其中：医保应扣回 2976.16元，应退还患者156.64元。

23、对德宏州人民医院、德宏州中医医院、芒市中西医结合医院、东方妇产医院在这次检查中发现的问题及处理方式，以德医保发（2019）43号文件执行。

三、政策执行中存在的问题

1、各定点医疗机构对医疗保障政策宣传不重视，建档立卡贫困人口对医保政策报销比例、转诊转院等政策知晓率低。

2、各级定点医疗机构在办理转诊转院手续时，存在违规开具虚假证明，致使虚增报销比例，有骗取医保资金隐患。

四、整改及相关工作要求

1、请各定点医院对照存在的问题，进一步梳理列出整改清单，对预扣减违规资金有异议的，请于9月19日前提出书面复核申请进行复核，申请要理由充分，数据详实，意见合理，诉求妥当。逾期未提出复议申请的视为无异议，扣款金额另行通知，对提出书面申请的医疗机构，由州市医疗保障局审核组进行复审。

2、限期退回违规资金：不合理费用中属于医保基金、医疗救助、兜底保障基金支付的，由医保经办机构按不合理费用从次月支付医疗机构费用中扣除。对参保人员已支付的费用，由定点医疗机构在15个工作日内退还参保人员，医疗保障局将实时督促落实。

3、州、市医疗保障局还将根据此次核查发现的放宽入院针指、过度医疗、不合理收费、诱导住院、执行医保政策不力等情况开展“回头看”督导检查，以加大监管力度，不断规范医疗机构服务行为，督导检查范围要求覆盖总额预付指标在500万元以上的定点医疗机构，各定点医疗机构要根据本文所列出的问题，本着有则改之，无则加勉的工作态度，对照本院存在的问题进行认真整改，并立行立改，坚决杜绝类似问题再次发生。

4、退回留存的社会保障卡：根据《德宏州扶贫领域医疗费用全面核查工作方案》规定定点医药机构不得留存参保人员社会保障卡，如有留存参保人员社会保障卡行为的请及时退回参保人员。

5、严禁定点医疗机构以任何方式进村入户宣传或提供任何优惠诱惑“开发病人”“制造病人”事件发生，一经查实，立即停止服务协议。

6、严格按照入院标准收治住院病人，不得挂床住院和诱导门诊病人住院，严格疾病诊断标准，不得随意夸大病情描述收住院治疗；不得随意套餐式开具辅助药物和辅助治疗项目，住院病人辅助治疗内容不得超过3种，辅助治疗费用不得超过医疗总费用的20%。

希望各定点医疗机构能引以为戒，加强管理，严格执行医疗保险政策和定点医疗服务协议有关规定，杜绝各种违规行为发生。

今后，请各定点医疗机构务必严格执行医保相关政策，认真按照医保政策及《德宏州医疗保险费用审核支付标准》相关规定严格收费项目，严禁定点医疗机构分解收费、套高收费、重复收费、套用其他项目收费以及无指征、扩大检查或乱收费行为发生。

                                                             

 

 

   

进一步梳理