芒市医疗保障局2019年脱贫攻坚医保政策落实半年工作情况

芒市医疗保障工作在市委、市政府的坚强领导下，在人大、政协的监督支持下，全面贯彻落实《党中央国务院脱贫攻坚重大战略部署的决定》，以《云南省健康扶贫30条措施》为指导，结合工作实际，多措并举，认真落实好医疗保障政策待遇工作，做好农村贫困人口医疗保障工作，确保了建档立卡贫困人口待遇享受的延续性，切实做到了“脱贫不脱政策”，如期打赢脱贫攻坚战。 

一、基本概况 

芒市国土总面积2987平方公里，市辖6乡5镇1个街道1个农场，80个行政村，18个社区居委会，4个农场办事处，总人口42.1万人，以傣族、景颇族、德昂族、阿昌族、傈僳族为主的少数民族人口占总人口的47.48%。是一个集边疆、山区、少数民族、“直过区”为一体的贫困县市，总体贫困范围广、程度深。2011年列为滇西连片特困地区。2013年启动建档立卡工作时，芒市初始纳入建档立卡贫困人口5022户18118人，2014年至2018年共脱贫5641户22664人，2018年底动态管理后,共有建档立卡户6508户25349人。 

半年工作开展情况 

(一)建档立卡贫困人口参保缴费情况。 

根据《云南省医疗保障局关于印发中央第十二巡视组对云南开展脱贫攻坚专项巡视反馈医疗保障扶贫方面问题的整改方案的通知》，对全市建档立卡户年度参保费用中个人应缴40元进行征收，截止2019年5月份，芒市共有建档立卡贫困缴费人数25392人，新增43人（其中新识别对象36人,5月份待识别对象5人，死亡1人，外嫁1人），均严格按照220元/人/年标准完成参保缴费，实现了基本医疗保险、大病保险100%全覆盖。 

（二）建档立卡贫困人口医疗费用报销情况。 

门诊：2019年1-5月度建档立卡贫困人口享受普通门诊报销47986人次、总费用243.07万元、统筹支付117.89万元、报销比例为48.49%；享受28种门诊特慢病报销981人次、总费用19.43万元、政策范围内费用19.38万元、统筹支付16.52万元、政策范围内报销比例为85.24%。 

住院：2019年1-5月份建档立卡住院3037人，住院费用1148.14万元，基本医保报销880.78万元，大病保险37.05万元，医疗救助46.60万元，兜底保障76.45万,政策范围内费用1124.02万元。 

（三）建档立卡贫困人口医疗救助情况。 

自2017年10月以来，根据《云南省健康扶贫30条措施》文件要求，我市对所有建档立卡贫困人口符合转诊转院规范住院所发生的医疗费用，经基本医保、大病保险赔付后达不到90%的，再通过医疗救助和重特大疾病救助达到90%，其中医疗救助比例为75%，年救助封顶线为每人每年3万元；重特大疾病医疗救助比例为60%，年度累计封顶线为每人每年15万元；对城乡居民医疗保险用药目录范围外的必需费用，重特大疾病救助再按自付总费用的50%进行救助，确保建档立卡贫困人口医疗救助实现100%全覆盖。2019年1—5月份一站式医疗救助建档立卡户人数1310人，医疗救助资金须赔付464120.93元，其中已赔付335160.21元（未赔付资金原因是因机构改革后，单位资金账户还在申请之中，未能完成赔付）。 

（四）落实医疗保障待遇政策情况。 

一是市域内医疗费用“一站式”结算：根据《德宏州人力资源和社会保障局 德宏州民政局 德宏州财政局 德宏州卫生计生委员会转发关于健康扶贫实施“一站式”结算相关文件的通知》（德人社〔2017〕324号）要求，市域内27个定点医疗机构实行“一站式”结算，达到待遇享受条件的人员实现医疗救助100%覆盖。2019年1—5月份“一站式”医疗救助人数1743人，医疗救助基金须赔付2065105.6元（已赔付1765847.93元）；门诊（四重保障）救助人数8人，医疗救助资金已完成赔付16186.35元。（未赔付资金原因是因机构改革后，单位资金账户还在申请之中，未能完成赔付）。 

二是门诊待遇倾斜：一般诊疗费个人自付部分由基本医保全额报销；普通门诊基本医保年度最高报销限额比普通居民提高5个百分点。对高血压Ⅱ—Ⅲ期、糖尿病、活动性结核病、癌症等28种疾病，门诊政策范围内医疗费用报销比例提高到80%。 

三是住院待遇倾斜：建档立卡贫困人口在州内乡级医疗卫生机构住院免起付线，其余医疗机构设起付线，其中县级医疗机构（二级医院）400元、州级医疗机构（三级医院）800元、省级及省外（三级医院）1200元，（2018年12月1日执行）。政策范围内住院费用报销比例比普通居民高5－20个百分点，其中乡镇卫生院住院报销比例95%。二级医疗机构住院报销比例由90%调整为85%，在三级医疗机构住院报销比例由75%调整为70%。（2018年11月1日执行） 

四是大病保险政策倾斜：建档立卡贫困人口大病保险报销起付线比普通人群降低50%，由5000元降低至2500元，年度报销限额提高50%，从15万元提高到22.5万元，政策范围内赔付比例比其他城乡居民提高10－20个百分点，其中，起付线（含起付线）5万元赔付70%、5万元以上（含5万元）赔付80%。 

五是调整医疗救助比例和封顶线：建档立卡贫困人口的住院救助和重特大疾病医疗救助不设起付线，住院救助和重特大疾病医疗救助年度累计救助封顶线不低于10万元。建档立卡贫困人口符合转诊转院规范住院发生的医疗费用，政策范围内经基本医保报销、大病保险赔付后达不到90%的，通过医疗救助补助到90%。（2018年11月1日执行） 

六是建立医疗费用兜底保障机制：制定《芒市医疗费用兜底保障机制实施方案》，于2017年12月设立建档立卡贫困人口医疗费用兜底保障资金专户，建档立卡贫困人口通过基本医保、大病保险、医疗救助后，符合转诊转院规范住院治疗费用实际比例仍达不到90%和个人年度支付符合转诊转院规范的医疗费用仍然超过当地农村居民人均可支配收入的部分，纳入政府兜底保障。    截止2019年5月份，建档立卡住院13518人，住院费用5263.96万元，基本医保报销4259.91万元，大病保险123.23万元，医疗救助184.07万元，兜底保障197.70万元。 

七是建立慢性病和特殊病“便民”措施：进一步简化28种慢性病和特殊病的办理流程和手续，缩短审批时限，由一个季度审批一次改为每月审批一次，同时对癌症等特殊病患者，在提交申请材料齐全，且符合待遇享受审批条件的，可及时为参保患者办理慢性病和特殊病待遇审批，并落实待遇。 

政策落实存在问题的整改情况。 

脱贫攻坚成效考核存在问题的整改情况。2018年，云南省人民政府开展脱贫攻坚成效考核工作中，发现芒市在执行健康扶贫政策有偏差，贫困户住院报销比例偏高，存在过度保障问题。市委、市政府针对存在问题，结合实际，认真整改，严格执行《云南省健康扶贫30条措施》《德宏州健康扶贫领导小组关于进一步规范健康扶贫工作的通知》（德健扶发〔2018〕1号）及《德宏州健康扶贫领导小组关于进一步规范健康扶贫工作的补充通知》（德健扶发〔2018〕2号）文件精神，住院待遇倾斜、医疗救助封顶线、住院免起付线范围调整成与省定标准一致。

（二）中央第十二巡视组对云南开展脱贫攻坚专项巡视存在问题的整改情况。中央第十二巡视组对云南开展脱贫攻坚专项巡视工作中，发现芒市人民政府在落实医疗保障政策中存在拔高退出标准，把国家要求个人应缴纳40元参保费，由财政全部代缴的情况，市委、市政府针对存在问题，结合实际，认真整改，按要求完成了全市建档立卡户25392人个人应缴纳40元的保费征收，实现了基本医疗保险、大病保险100%全覆盖。 

四、存在问题 

（一）数据台账更新不及时。台账资料为2017、2018年数据，未能很好体现退出贫困县后相关政策和服务保障水平的延续性。 

（二）政策宣传还有差距。医务人员和群众对政策的知晓率还有待提高，尤其是临床医生对病人的政策告知还需要重点加强。通过入户访谈，个别贫困户因未按要求逐级转诊，造成不能按照建档立卡贫困人口享受待遇，给此类家庭造成沉重的经济负担，可能造成因病返贫。 

（三）起付线纳入报销直接导致政府兜底风险加大和分级诊疗效果不佳。从实际情况来看，设立起付线后，政府兜底保障资金压力增大（不设起付线之前，此部分资金由基本医保和大病保险承担），经测算2018年政府兜底保障尚有20多万元超支，在基本医保和大病报销比例调整到85%后，一方面会继续加剧地方政府兜底保障资金压力，另一方面州内就医转诊转院控制不严，导致建档立卡贫困人口倾向性选择到高级别医院就诊，造成分级诊疗效果不明显，容易造成州市医院与乡镇卫生院存在“饱饿”不均现象。 

五、下一步工作打算 

（一）提高报表台账质量。及时完成相关数据台账更新，规范台账资料（台账标签不能再沿用健康扶贫的表述，统称为医疗保障扶贫）；加大督促、抽查、核实工作力度，确保动态调整后符合条件的建档立卡贫困人员100%参保。 

（二）加大政策宣传及解释工作。充分发挥家庭签约和主管医生对转诊转院等政策的宣传力度，定期筛选产生大额医疗费用的卡户，主动进行跟进服务，涉及州外转诊的要认真履行充分告知义务，避免建档立卡贫困户未逐级转诊而外出就医享受不到建档立卡人口政策待遇，增大其经济压力导致因病致贫、因病返贫；对于转州外就医的贫困人口，要不断优化零星报销流程，缩短报销周期，减轻贫困户资金垫付压力。 

（三）加强基本医保、大病保险与医疗救助的实践性研究。深入分析基本医保、大病保险和医疗救助之间的结合点、平衡点，进一步发挥好大病保险保大病、医疗救助托底保障功能。